黃繼春 劉秀麗

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）累及生殖系統(tǒng)時(shí)可影響患者生育能力[1]，而環(huán)磷酰胺、雷公藤等藥物的長(zhǎng)期使用也可對(duì)患者生殖功能帶來(lái)不良影響[2]。此外，孕期心臟、腎臟等器官負(fù)荷增加，以及機(jī)體激素水平的劇烈波動(dòng)，可加劇SLE患者病情進(jìn)展，影響孕婦妊娠結(jié)局[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的SLE患者可安全妊娠，但適宜妊娠時(shí)機(jī)的選擇尤為重要。本研究觀察不同疾病活動(dòng)度SLE合并妊娠患者妊娠結(jié)局，現(xiàn)將結(jié)果結(jié)論予以總結(jié)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2011年3月至2017年5月兩院資料完整的SLE合并妊娠孕婦以及同期35名健康孕婦。SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）[4]評(píng)分＞4分者31例（活動(dòng)組），SLEDAI評(píng)分≤4分者33例（非活動(dòng)組），健康孕婦作為對(duì)照組。入組孕婦均未合并心、肝、腎等重要臟器病變以及內(nèi)分泌或血液系統(tǒng)疾病。

1.2 SLE治療

非活動(dòng)組口服潑尼松，3次/日，2.5 mg/次，必要時(shí)加用羥氯喹口服，3次/日，0.2 mg/次；藥物劑量可根據(jù)病情變化酌情調(diào)整。分娩前給予甲基潑尼松龍靜脈滴注，1次/日，每次40～60 mg，持續(xù)3 d，分娩后3 d恢復(fù)原用藥方案，并根據(jù)病情變化給予激素、免疫抑制劑[5]。活動(dòng)組患者在上述治療方案的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情加用大劑量激素沖擊、丙種球蛋白沖擊療法等綜合治療措施[6]。

1.3 監(jiān)測(cè)方法

孕期定期監(jiān)測(cè)包括超聲心動(dòng)圖、狼瘡全套檢查、血清補(bǔ)體水平檢測(cè)等的母體狀態(tài)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果評(píng)估病情并確定產(chǎn)檢周期。同時(shí)定期監(jiān)測(cè)胎兒狀態(tài)，以明確胎兒生長(zhǎng)狀態(tài)、是否存在畸形，重點(diǎn)關(guān)注胎兒臍動(dòng)脈、胎盤血流狀態(tài)，并完善胎兒超聲心動(dòng)圖檢查；孕晚期囑孕婦嚴(yán)密自測(cè)胎動(dòng)，每周行胎心電子監(jiān)護(hù)1～2次，必要時(shí)加用生物物理評(píng)分[7]，明確胎兒宮內(nèi)狀況。整理三組受試者妊娠期并發(fā)癥、妊娠結(jié)局并進(jìn)行組間比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

分析數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況

活動(dòng)組妊娠期高血壓、子癇前期、感染、血小板減少/粒細(xì)胞減少及多臟器功能衰竭發(fā)生率高于非活動(dòng)組、對(duì)照組，非活動(dòng)組血小板減少/粒細(xì)胞減少發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 妊娠結(jié)局

活動(dòng)組胎兒丟失率為12.90%（4/31），高于非活動(dòng)組的3.03%（1/33）以及對(duì)照組的0.0%（0/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；顒?dòng)組分娩孕周、新生兒體重低于非活動(dòng)組、對(duì)照組，其剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率及FGR率高于非活動(dòng)組、對(duì)照組，非活動(dòng)組FGR率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 三組受試者妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n/%）

表2 三組受試者妊娠結(jié)局比較（x±s）/（n/%）

3 討論

20世紀(jì)中葉，SLE合并妊娠患者的母兒死亡率極高，彼時(shí)SLE一直被認(rèn)為是女性妊娠的禁忌[8]。隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)SLE的認(rèn)識(shí)不斷加深，越來(lái)越多的診斷、治療技術(shù)被應(yīng)用于臨床，SLE合并妊娠患者的母嬰結(jié)局得到了明顯改善，因此，近年來(lái)，越來(lái)越多的生育期女性SLE患者選擇妊娠[9]。

有研究顯示，妊娠并不會(huì)導(dǎo)致SLE患者狼瘡活動(dòng)性上升，但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，SLE合并妊娠患者狼瘡活動(dòng)性可上升2～3倍，且其妊娠并發(fā)癥及妊娠失敗風(fēng)險(xiǎn)也更高[10-11]。目前，SLE病情活動(dòng)度與妊娠結(jié)局之間的相互影響尚存在爭(zhēng)議。我們的對(duì)照結(jié)果顯示，與非活動(dòng)期SLE患者及健康孕婦相比，活動(dòng)期SLE孕婦不僅有著更高的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其妊娠結(jié)局也較差。非活動(dòng)組SLE孕婦僅妊娠期血小板減少/粒細(xì)胞減少發(fā)生率略高于對(duì)照組，其新生兒體質(zhì)量偏低、FGR發(fā)生率較高，但其他妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況及妊娠結(jié)局與對(duì)照組無(wú)異，說(shuō)明處于非活動(dòng)期的SLE患者仍可安全妊娠。

SLE患者孕期的SLE活動(dòng)主要表現(xiàn)為腎臟、皮膚、肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)受累，并出現(xiàn)活動(dòng)性狼瘡腎炎、皮疹、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、脫發(fā)等臨床表現(xiàn)[12]，其原因一方面與糖皮質(zhì)激素的使用有關(guān)，另一方面妊娠所致腎臟負(fù)擔(dān)增加也是加劇患者腎功能惡化的重要原因[13]。既往研究證實(shí)，妊娠并不會(huì)對(duì)病情穩(wěn)定的SLE患者腎臟功能帶來(lái)明顯影響[14]，本研究非活動(dòng)組與對(duì)照組相仿的妊娠結(jié)局也印證了上述結(jié)論。對(duì)于腎功能損傷的SLE患者，建議在妊娠前進(jìn)行全面評(píng)估，確保其疾病穩(wěn)定至少半年以上且腎功能明顯好轉(zhuǎn)后方可受孕，以確保孕婦順利度過(guò)妊娠期[15]。

自然流產(chǎn)、治療性引產(chǎn)及死產(chǎn)均被定義為胎兒丟失，本研究活動(dòng)組胎兒丟失率達(dá)12.90%，顯現(xiàn)出活動(dòng)期SLE對(duì)妊娠結(jié)局的嚴(yán)重影響，其原因可能包括滋養(yǎng)基底層免疫復(fù)合物沉積、胎盤血管炎癥壞死、胎盤局部血管栓塞等[16-17]，上述病理生理改變可影響胎盤絨毛發(fā)育及交換功能，進(jìn)而造成胎盤供養(yǎng)減少。因此，對(duì)于處于疾病活動(dòng)期的SLE患者，不建議其在短期內(nèi)受孕。

除對(duì)胎兒的影響外，活動(dòng)期SLE還可造成孕婦多臟器功能衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大幅上升[18]。此外，對(duì)于活動(dòng)期SLE患者，妊娠期間一般需增加激素用量，而大劑量激素所致胎盤過(guò)早成熟老化也可加劇胎兒成熟老化。因此，若孕婦已妊娠且SLE處于活動(dòng)期，需積極開(kāi)展治療并待病情穩(wěn)定6個(gè)月～1年后受孕。

綜上所述，SLE合并妊娠患者孕期疾病活動(dòng)度可對(duì)妊娠結(jié)局造成明顯影響，非活動(dòng)期SLE患者妊娠結(jié)局與健康孕婦較為接近，而活動(dòng)期SLE患者妊娠并發(fā)癥發(fā)生率較高、妊娠結(jié)局較差，應(yīng)根據(jù)患者疾病活動(dòng)度設(shè)定個(gè)體化治療、監(jiān)測(cè)及終止妊娠方案，以改善妊娠結(jié)局。