張仲錦 張昆 張鑫 王曉蘭

我國每年新發(fā)腦卒中患者超過200萬，現(xiàn)有腦卒中患者約750萬，雖然醫(yī)療技術的提高降低了腦卒中患者死亡率，但仍有約80%患者合并肢體運動功能障礙，生活質(zhì)量受到明顯影響[1-2]。以運動再學習、強制性運動為代表的傳統(tǒng)康復治療手段的局限性明顯，患者永久性殘疾發(fā)生率達15%～30%[3]。近年來，康復干預手段不斷創(chuàng)新，重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）通過改善局部和遠隔皮質(zhì)功能、促進多種神經(jīng)遞質(zhì)和基因表達，達到改善腦卒中后運動功能障礙的目的[4]。此次研究觀察rTMS改善腦卒中后患者肢體運動功能障礙的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年3月至2017年10月我科采用rTMS治療的38例腦卒中后肢體運動功能障礙患者為研究組。同期僅進行康復訓練的38例患者為對照組。入組患者發(fā)病至入院時間＜7 d，合并肢體運動功能障礙且肌力不高于3級[5]；排除合并癲癇、明顯認知功能障礙者，以及既往有腦卒中病史、rTMS治療史者。此次研究已征得我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署相關協(xié)議。

兩組患者均以常規(guī)綜合藥物干預[6]，進行康復訓練，康復訓練方案包括物理療法訓練、作業(yè)療法訓練，每日1次，每次45 min，持續(xù)6周。

1.2 經(jīng)顱刺激治療

在常規(guī)綜合藥物干預及康復訓練的基礎上，研究組加用rTMS治療。使用快速磁刺激器（英國Magstim公司），治療前將記錄電極置于患側(cè)拇短展肌肌腹，參考電極置于拇指第一關節(jié)，線圈置于患側(cè)大腦，微調(diào)線圈位置，尋找可誘發(fā)最大波幅、最短潛伏期的適宜刺激部位及刺激強度，逐漸減小輸出強度，以連續(xù)10次刺激時至少5次誘發(fā)患側(cè)拇短展肌運動誘發(fā)電位至少50 μV的刺激強度記錄為運動閾值。明確運動閾值后，囑患者靜坐于扶手椅上，全身放松，以運動閾值的80%設定治療強度，每序列脈沖20次，每日序列30個。刺激點包括健側(cè)初級運動皮質(zhì)區(qū)（M1）、健側(cè)頭顱C3或C4點前2 cm；線圈與顱骨表面相切，兩圓相交處中心置于標記處，手柄與患者枕部垂直，刺激期間確保線圈位置固定[7]。每日9：00～11：00治療1次，每次10 min，持續(xù)6周。

1.3 觀察指標

分別于治療前、治療6周后，測試運動功能評分（FMA）、神經(jīng)功能缺損評分、日常生活活動評分（ADL）、運動誘發(fā)電位（MEP）。1）FMA：包括上肢肌力、肌張力、腱反射、精細運動、分離動作等項目，總分0～100分，得分越高則運動功能越佳[8]；2）神經(jīng)功能缺損評分：參照美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）標準，包括意識水平、凝視、視野、面癱等共15個項目，總分0～42分，得分越高則神經(jīng)功能缺損越嚴重[9]；3）ADL：包括大便、小便、梳洗、吃飯等共10個項目，總分0～100分，得分越高則日常生活活動能力越佳[10]；4）MEP：使用磁刺激儀肌電放大器進行MEP記錄，記錄指標包括MEP波幅及MEP潛伏期。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計學分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用F檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者治療6周后FMA評分、ADL評分均較治療前升高，NIHSS評分均較治療前下降；研究組治療6周后FMA評分、ADL評分高于對照組，其NIHSS評分低于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療6周后MEP波幅均較治療前升高，研究組治療6周后MEP波幅高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 研究組與對照組FMA、ADL及NIHSS評分變化比較（分，x±s）

研究組首次治療時2例患者自訴輕微頭暈、嘔吐，于30 min后自行緩解，其余患者治療期間均未見不良反應發(fā)生。

3 討論

腦卒中是世界范圍內(nèi)常見的成人殘疾原因之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球每年約有1500萬新發(fā)腦卒中患者，其中約1/3遺留永久性殘疾，包括運動功能障礙、認知功能障礙、言語功能障礙及認知/心理障礙等，其中運動功能障礙占比可達50%～83%[11]。

腦卒中患者肢體運動功能障礙的恢復受大腦可塑性影響，神經(jīng)功能損傷后，康復治療能夠提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結構和功能上的代償與重組能力，促進功能的重新恢復，既往也有大量研究證實了康復訓練在改善腦卒中患者肢體功能方面的積極作用[12]。然而，腦卒中發(fā)生后雙側(cè)大腦半球間平衡失衡，是造成健側(cè)半球?qū)紓?cè)半球抑制性作用增強，進而加劇患側(cè)腦皮質(zhì)功能抑制的重要原因[13]，因此，有效恢復雙側(cè)腦半球間抑制功能平衡狀態(tài)，對于改善患者肢體運動功能也有著重要意義。

作為一種新型非侵入性腦刺激技術，rTMS可通過重復、連續(xù)、有規(guī)律的刺激，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，運用一定強度的時變磁場誘發(fā)腦內(nèi)感應電流產(chǎn)生，進而通過感應電流調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞動作電位，達到調(diào)控神經(jīng)電生理活動的目的，通過患側(cè)大腦半球的低頻刺激與健側(cè)大腦半球的高頻刺激，rTMS能夠促進皮質(zhì)功能區(qū)域性重建；同時，反復磁刺激可下調(diào)突觸傳導閾值，使原本不活躍的突觸轉(zhuǎn)變?yōu)榛钴S突觸，實現(xiàn)突觸聯(lián)系的重建及再生[14-15]。本研究數(shù)據(jù)提示與傳統(tǒng)綜合康復治療方案相比，rTMS的加入使患者運動功能、日常生活能力及神經(jīng)功能獲得更明顯改善。MEP潛伏期與通路傳導沖動所需時間有關[16]，本研究兩組患者治療前后MEP潛伏期均未見明顯變化，說明腦卒中所致肢體運動功能障礙的機制與沖動傳導速度變化無關，而研究組治療后顯著升高的MEP波幅，說明rTMS在提高大腦皮層與錐體束興奮性方面發(fā)揮了重要作用[17]，而大腦皮質(zhì)興奮性的改變也有助于運動功能的良好恢復。

安全性方面，研究組2例患者首次治療后發(fā)生輕微頭暈、嘔吐，但不良反應可耐受且能夠在短時間內(nèi)自行緩解。rTMS可能存在誘發(fā)癲癇、認知及情緒改變、一過性聽覺變化等副作用，故對于既往有癲癇發(fā)作史及家族史的患者應嚴格禁用[18]。