彭洪 凌思果 楊軍

經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術（TRUSB）是前列腺良惡性前列腺腫瘤診斷的金標準[1]。雖然TURSB有著耐受性高、安全性佳的優(yōu)勢，但其臨床應用也伴隨著感染、急性尿潴留、排尿困難等并發(fā)癥發(fā)生風險，嚴重者可進展至菌血癥甚至膿毒血癥，這也在一定程度上限制了TURSB的進一步推廣[2]。為提高術后感染的預防與處置水平，本研究就TURSB術后并發(fā)感染的危險因素進行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年4月至2017年10月收治的825例接受TRUSB檢查的患者納入此次回顧性分析。患者符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》制定的前列腺穿刺指征[3]，TURSB術前無急慢性感染者?；颊吣挲g40～85歲，平均（67.15±11.83）歲；21例患者TURSB術前留置尿管，15例患者既往有TRUSB檢查史。

1.2 檢查方法

患者于TRUSB術前1周停用各類抗凝藥物，檢查前1～3 d口服抗生素。患者取左側臥位，以0.5%碘伏灌腸，保留5 min后，向直腸內(nèi)注入0.1%利多卡因10 mL行粘膜表面麻醉。于Hawk 2102超聲診斷儀（丹麥B-K公司）引導下，使用MaxCore一次性全自動活檢穿刺槍（美國BARD公司）行4區(qū)12針穿刺活檢[4]，若見高度可疑病灶則適當提高穿刺數(shù)量。術畢撤出探頭，指壓直腸內(nèi)穿刺部位5 min，無明顯異常即結束操作[5]。

1.3 分析方法

整理患者病理報告等臨床資料，將術后發(fā)生畏寒、發(fā)熱（＞38℃）、尿路感染或直腸指檢提示急性前列腺炎、附睪炎者納入感染組[6]，將未見感染征象者納入未感染組，計算患者術后感染發(fā)生率，數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進行分析，先對兩組患者臨床資料進行單因素分析，將存在統(tǒng)計學差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

825例患者中，共有220例（26.67%）發(fā)生術后并發(fā)癥，其中出血性并發(fā)癥129例（血尿106例，血精14例，直腸出血9例），感染性并發(fā)癥68例（發(fā)熱性尿路感染41例，單純發(fā)熱5例，附睪炎8例，前列腺炎9例，敗血癥5例）尿潴留11例，疼痛12例；患者術后感染發(fā)生率為8.24%。

感染組與未感染組BMI、合并癥、術前留置尿管率、前列腺體積（PV）、穿刺炎癥率及腫瘤骨轉移率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 感染組與未感染組臨床資料比較（n/%）

表2為多因素Logistic回歸分析結果，BMI≥25 kg/m2、合并糖尿病、術前留置尿管、PV＞45 mL及腫瘤骨轉移均是影響TURSB術后并發(fā)感染的獨立危險因素（P＜0.05），其中PV的OR值達13.805。

表2 影響TURSB術后并發(fā)感染的多因素回歸分析結果

3 討論

近年來直腸指診、PSA檢查、前列腺穿刺活檢等技術的成熟與推廣，使前列腺癌早期檢出率不斷升高[7-8]。然而，作為前列腺癌診斷的“金標準”，TURSB的廣泛應用也伴隨著感染性并發(fā)癥發(fā)生率的上升[9]，本研究825例患者術后感染發(fā)生率也達到8.24%。一般認為，TURSB術中對直腸粘膜和（或）尿道粘膜的穿刺操作是造成直腸內(nèi)細菌進入血液或尿液并引發(fā)感染的主要原因，而直腸內(nèi)細菌包括厭氧菌、需氧菌，但引發(fā)感染的細菌以腸桿菌科為主，故TURSB術前常規(guī)給予喹諾酮類抗生素以抑制細菌DNA螺旋酶活性，是預防術后感染的重要環(huán)節(jié)[10-11]。此次研究全部患者術前1～3 d均給予抗生素，但其術后感染率仍居高不下。

通過多因素分析，可以發(fā)現(xiàn)，BMI≥25 kg/m2、合并糖尿病、術前留置尿管、PV＞45 mL及腫瘤骨轉移均是影響TURSB術后并發(fā)感染的獨立危險因素，其中，BMI≥25 kg/m2是國際通用的肥胖判定標準，而肥胖也已被證實是造成各類侵入性操作術后感染的高危因素[12]。合并糖尿病患者血糖長期處于高水平，這一狀態(tài)所致免疫功能損害可導致中性粒細胞功能抑制、致病性大腸桿菌大量增殖，進而造成患者感染發(fā)生風險大幅上升[13]；同時，作為一種慢性內(nèi)分泌代謝性疾病，糖尿病所致心、肝、肺等多個重要臟器儲備功能下降與應激水平變化，均造成機體防御功能進一步減弱，內(nèi)源性、外源性致病菌所致感染風險上升[14]。術前留置尿管相當于為細菌創(chuàng)造了理想的培養(yǎng)基，有利于細菌等微生物繁殖并誘發(fā)感染，而需要留置尿管的患者往往存在尿失禁、前列腺增生、膀胱結石等基礎疾病，上述疾病也被認為是泌尿系感染的高危因素[15-16]，故本研究術前留置尿管者較未留置尿管者感染風險上升了4.31倍。PV＞45 mL意味著前列腺組織水腫明顯，此時患者殘余尿增多，菌尿、膿尿可能性上升，故穿刺時細菌更易進入前列腺組織、體液及血液，引發(fā)術后感染[17]。此外，腫瘤骨轉移也可造成患者TURSB術后感染風險上升，其原因可能與晚期前列腺癌對機體整體功能造成的不良影響有關，具體機制仍有待進一步研究。

針對TURSB術后感染的預防，首先應強調抗生素的預防性應用，其次應準確評估患者術后感染發(fā)生風險并開展積極干預，干預策略包括：1）穿刺前嚴格掌握適應證，排除嚴重多系統(tǒng)疾病、難以控制的糖尿病及凝血功能異常者[18]；2）完善術前腸道準備；3）每穿刺1針并取材后，應對穿刺針進行消毒處理。此外，術后應注重感染的監(jiān)測與診斷，對于發(fā)生術后感染者，可先給予亞胺培南、美羅培南等喹諾酮類抗生素，待細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果得出后換用敏感抗生素，以有效控制感染，避免術后感染對患者恢復質量帶來的不良影響。