徐偉 翟星全 張磊 周繼寶 艾衍凱 蘇曉楠 劉嘯 夏亭

60歲以上男性良性前列腺增生（BPH）發(fā)病率高達34.48%[1]。作為前列腺增生外科治療的金標準術式，經(jīng)尿道前列腺電切術可有效改善患者癥狀，但其術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率超過20%，安全性有待提高[2]。綠激光波長為532 nm，其能量可被前列腺組織內氧合血紅蛋白高選擇性吸收，汽化效果及安全性良好[3]。為了解其治療大體積前列腺增生效果與安全性，對91例經(jīng)尿道綠激光汽化術患者進行了隨訪。

1 對象與方法

91例BPH患者于2014年3月至2016年3月期間接受經(jīng)尿道綠激光汽化術?；颊咝g前前列腺體積均≥80 mL，未合并神經(jīng)源性膀胱、尿路狹窄或嚴重尿路感染，術后隨訪時間≥12個月。

完善術前準備，控制血壓在140/90 mmHg以下、餐后2 h血糖在10 mmol/L以下，合并心功能不全、泌尿系感染、上尿路積水腎功能損害者，予以對癥處理[4]，待癥狀控制穩(wěn)定后擇期手術。160 W綠激光系統(tǒng)（北京瑞爾通公司）以及23 F/30汽化鞘鏡（美國ACIM公司）為主要手術器械；行靜脈復合麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)心電監(jiān)護，于電視監(jiān)視下常規(guī)觀察膀胱、膀胱頸部以及前列腺增生情況，定位精阜，于汽化鏡操作通道置入光纖，在光纖藍色標記及紅色瞄準光斑指引下，自膀胱頸部5～7點處至精阜勻速作一汽化通道，將膀胱頸部腺體組織及環(huán)狀纖維充分汽化，深度達前列腺外科包膜，而后對兩側葉實施汽化。汽化切除前列腺組織至包膜，使精阜至膀胱頸部平臺，將汽化切除的前列腺組織取出，確認創(chuàng)面無活動性出血后，退出汽化鏡，留置導尿管，氣囊內注射30～50 mL生理鹽水，低位固定，無需以生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗[5]。

分別于術前、術后6個月、術后12個月，記錄患者膀胱殘余尿量（PVR）、最大尿流率（Qmax）變化，并應用前列腺癥狀評分（IPSS）、尿頻綜合征癥狀評分（USS）、生活質量評分（QOL）對患者臨床癥狀、生活質量進行評價，IPSS、USS評分越低則癥狀改善越佳，QOL評分越低則生活質量改善越佳[6-7]。

2 結果

2.1 圍術期情況

患者均為男性，年齡61～84歲，平均（70.52±6.24）歲，術前前列腺體積80～166 mL，平均（95.40±10.28）mL。合并癥：膀胱結石9例，急/慢性尿潴留32例，上尿路積水腎功能損害7例?；颊呤中g均順利完成，平均手術時間（95.84±17.66）min，血紅蛋白丟失量（6.82±1.33）g/L，術后血鈉下降（0.97±0.15）mmol/L，導尿管留置時間（3.11±0.75）d，平均住院時間（4.25±0.87）d。

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生情況

共有18例患者發(fā)生術后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為19.78%，其中尿路感染4例，一過性尿失禁1例，前尿道狹窄3例，附睪睪丸炎1例，輕度尿頻/尿急4例，其余5例為隨訪期間逆行射精；患者并發(fā)癥均經(jīng)對癥處理后好轉。隨訪期間未見急性尿潴留、新發(fā)勃起功能障礙、膀胱頸攣縮等并發(fā)癥，亦未見BPH復發(fā)。

2.3 恢復情況

與術前相比，患者術后6個月PVR、IPSS評分、USS評分、QOL評分均下降，Qmax均上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后12個月與術后6個月各指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者隨訪期間PVR、Qmax及IPSS、USS、QOL評分變化（x±s）

3 討論

大體積BPH往往伴隨嚴重下尿路癥狀，需接受手術治療[8]。然而，大量報道顯現(xiàn)經(jīng)尿道前列腺電切術在安全性方面存在不足[9]，對于體積超過80 mL的大體積增生，術中前列腺組織切除過多，使患者術后出血、經(jīng)尿道切除綜合征等并發(fā)癥增加[10-11]。

經(jīng)尿道綠激光汽化術是近年來新興的BPH治療技術，該技術采用波長532 nm的磷酸鈦氧鉀激光，以側光源形式對增生的前列腺組織實施汽化，能夠達到與經(jīng)尿道前列腺電切術相同的治療效果。與此同時，綠激光可被軟組織內血紅蛋白吸收，且?guī)缀醪槐凰?，故術中可使腺體內富含血管的組織迅速汽化凝固，從而創(chuàng)造相對無血的手術環(huán)境，而大體積前列腺往往伴隨著豐富的血運，意味著較大的出血風險與較長的操作時間，因此，綠激光的應用能夠為大體積增生手術操作帶來便利[12]。本研究91例患者手術均順利完成，術后血紅蛋白丟失量、血鈉下降量均處于可接受范圍內，顯現(xiàn)出經(jīng)尿道綠激光汽化術在降低手術操作難度、確保手術安全性方面的優(yōu)勢。

有學者指出，經(jīng)尿道綠激光汽化術在切割前列腺外科包膜時，由于相對較低的汽化效率，包膜不易切穿可能對手術時間及留取病理標本造成不良影響[13-14]，但本研究患者平均手術時間控制在100 min內，術后導尿管留置時間、住院時間均較短，說明該術式對手術時間以及術后恢復速度均不會造成明顯不良影響，估計與綠激光輸出功率的提高有關：20世紀初，綠激光的治療功率能達80 W，此次研究患者術中綠激光功率均設定為160 W，有效保證了汽化與止血效果，同時，術中采取分體切割方法，為病理檢查標本的獲取也創(chuàng)造了便利條件[15]。

在并發(fā)癥的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，雖然該術式在一定程度上提高了BPH治療安全性，但患者并發(fā)癥發(fā)生率仍高達19.78%，考慮與綠激光功率提高所致止血效果下降有關，即功率的增加伴隨著汽化速度與汽化效果的提升，但往往造成止血效果受限[16]。因此，應采取適宜功率策略，即在汽化切除時選擇較高功率以確保汽化效果，此后將功率降至80 W從而提高止血效能[17]。汽化接近前列腺包膜時，亦應將功率適時調低，以避免前列腺包膜穿孔、尿外滲，而在組織汽化切除完畢后，修整前列腺創(chuàng)面使其光滑、平整，對于確保遠期治療效果、避免疾病復發(fā)也有著重要意義[18]。

通過為期12個月的隨訪，已顯現(xiàn)出經(jīng)尿道綠激光汽化術治療大體積前列腺增生確切的近中期效果，關于該術式的遠期效果，仍待日后大樣本長期隨訪予以明確。