龔萬(wàn)軍 田銘 邱紅根 楊振華

胃食管反流?。℅RED）是由大量胃、十二指腸內(nèi)容物反流進(jìn)入食管引發(fā)的上消化道動(dòng)力障礙性疾病，其發(fā)病機(jī)制包括食管抗反流屏障缺陷、食管酸清除能力下降、食管組織防御能力不足、胃排空延遲等，患者以燒心、反酸、吞咽困難為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。對(duì)于藥物治療無(wú)效或不良反應(yīng)明顯者，腹腔鏡下胃底折疊術(shù)（LF）是一種安全、有效的治療方式，通過(guò)恢復(fù)賁門(mén)反應(yīng)能力，患者臨床癥狀可得到明顯緩解[3]。LF包括Nissen 360°胃底折疊術(shù)、Toupet 270°部分胃底折疊術(shù)、Dor前部180°胃底折疊術(shù)等多種術(shù)式[4]。此次研究對(duì)比了上述3種術(shù)式治療GRED的效果與安全性。

表1 3組患者一般臨床資料比較（n/%）

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2013年8月至2017年1月接受LF的178例GRED患者臨床資料，進(jìn)行回顧性分析?；颊呔螱RED診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，術(shù)后隨訪時(shí)間≥6個(gè)月且隨訪資料完整性能夠滿足研究要求；排除既往有抗反流手術(shù)史者、同時(shí)接受其他腹部手術(shù)者，以及因賁門(mén)肌遲緩癥Heller肌切開(kāi)后行胃底折疊術(shù)者。Nissen組（n=91）、Dor組（n=53）及Toupet組（n=34），3組患者年齡、性別、病程、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）療程、隨訪時(shí)間、合并癥等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 觀察指標(biāo)

手術(shù)方式參照文獻(xiàn)[6]，Nissen組行360°胃底折疊術(shù)，將胃底完全包繞食管下段，并將其縫至食管右側(cè)小彎處；Dor組行前部180°胃底折疊術(shù)，將胃底自賁門(mén)前方牽拉至食管右側(cè)，并將其縫合固定于膈肌腳處；Toupet組行270°部分胃底折疊術(shù)，分別于食管左側(cè)、右側(cè)各間斷縫合3針，將胃后壁固定于食管左、右側(cè)壁，建立寬約2.0～2.5 cm的胃底270°包繞圈。對(duì)比3組患者手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，以及癥狀評(píng)分、食管壓力、食管24 h pH阻抗、食管炎分級(jí)變化，癥狀評(píng)分參照GERD癥狀評(píng)分表（GERD-Q）[7]，包括3類(lèi)共6個(gè)問(wèn)題，得分越高則癥狀越明顯，評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)分別為術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月。食管壓力檢測(cè)指標(biāo)為食管下括約肌壓力靜息壓（LESP）。食管24 h pH阻抗檢測(cè)使用DeMeester評(píng)分[8]，主要用于食管過(guò)度酸反流的評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行分析，性別、合并癥、并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，年齡、手術(shù)時(shí)間、RDQ評(píng)分等計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況和并發(fā)癥

3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組患者手術(shù)情況比較（x±s）

3組患者術(shù)后并發(fā)癥均以吞咽困難為主，并發(fā)癥發(fā)生情況組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n/%）

2.2 癥狀評(píng)分、食管壓力及食管24 h阻抗變化

術(shù)后6個(gè)月，3組患者GERD-Q評(píng)分、DeMeester評(píng)分均較術(shù)前下降，LESP均較術(shù)前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)點(diǎn)GERD-Q評(píng)分、LSEP、DeMeester評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 3組患者癥狀評(píng)分、食管壓力及食管24 h阻抗變化比較（x±s）

3 討論

LF是GRED臨床治療的首選術(shù)式，但術(shù)后早期吞咽困難、腹脹等并發(fā)癥一直是困擾臨床工作者的棘手問(wèn)題[9]。導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的解剖因素包括包裹緊且長(zhǎng)的抗反流活瓣、短食管使抗反流活瓣更易進(jìn)入縱膈、膈腳肌縫合過(guò)緊等[10]。

此次研究比較了Nissen 360°胃底折疊術(shù)、Toupet 270°部分胃底折疊術(shù)、Dor前部180°胃底折疊術(shù)3種不同LF術(shù)式，結(jié)果顯示，3種術(shù)式在手術(shù)情況、恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況方面均無(wú)明顯差異，與多數(shù)報(bào)道具有一致性[11-12]，但也有學(xué)者指出，由于Dor術(shù)式對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的影響較小，其安全性更為理想，且更為平滑的學(xué)習(xí)曲線有利于這一術(shù)式的廣泛推廣[13]。本研究并未發(fā)現(xiàn)Dor術(shù)式在手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況方面的優(yōu)勢(shì)，這與近年來(lái)臨床愈發(fā)注重Nissen、Toupet的學(xué)習(xí)與優(yōu)化有關(guān)。

作為L(zhǎng)F最經(jīng)典的術(shù)式，Nissen術(shù)式主要通過(guò)消除裂孔疝、復(fù)位賁門(mén)、恢復(fù)食管胃角，于括約肌處建立活瓣機(jī)制，以達(dá)到抗反流目的[14-15]，然而，由于食管全包繞處理，患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生率亦較高。與Nissen術(shù)式相比，Toupet組術(shù)后吞咽困難發(fā)生率亦高達(dá)11.76%，且患者吞咽困難癥狀更為嚴(yán)重，說(shuō)明盡管采用食管部分包繞策略，術(shù)后吞咽困難亦無(wú)法完全避免。將胃底折疊由360°降至180°，仍難以預(yù)防吞咽困難發(fā)生?？梢酝茢啵傅渍郫B術(shù)式并非造成術(shù)后吞咽困難的唯一因素，需進(jìn)一步探索吞咽困難的發(fā)生機(jī)制、尋求預(yù)防及解決方案。

若患者藥物保守治療無(wú)效，且合并食管炎、食管狹窄、反復(fù)吸入性肺炎、Barrett食管等并發(fā)癥，可考慮首選Nissen術(shù)式[16]；若患者合并有癥狀的食管旁疝，或無(wú)法耐受PPI藥物不良反應(yīng)[17]，Nissen可能是更好的選擇。對(duì)于食管蠕動(dòng)異常、食管清除能力下降者[18]，或術(shù)中經(jīng)仔細(xì)游離仍無(wú)法滿足全包繞胃底折疊術(shù)張力條件者，選擇Toupet或Dor術(shù)式更為合理。

總體而言，LF3種術(shù)式治療GRED的療效與安全性均值得肯定，全面掌握手術(shù)適應(yīng)證并根據(jù)患者病情特點(diǎn)選擇合理的術(shù)式，是確保手術(shù)效果、改善患者生活質(zhì)量的重要前提。