王耿熙

目前，臨床對痙攣性斜頸（ST）發(fā)病機(jī)制尚無明確闡釋，有觀點(diǎn)認(rèn)為額頂部皮質(zhì)萎縮是引發(fā)ST的中樞性病因，但也有觀點(diǎn)認(rèn)為5-羥色胺濃度下降所致頭頸強(qiáng)直性偏癱是引發(fā)ST的主要原因[1-2]。國外學(xué)者術(shù)中發(fā)現(xiàn)ST患者多存在副神經(jīng)受壓情況[3]，副神經(jīng)受血管長期壓迫導(dǎo)致局部脫髓鞘變，進(jìn)而引發(fā)的異常沖動積累、頭部肌肉收縮可能也是導(dǎo)致ST的重要病因[4]。副神經(jīng)微血管減壓術(shù)可通過隔斷神經(jīng)與壓迫血管，達(dá)到減輕和改善臨床癥狀的目的，本研究觀察不同分型ST行副神經(jīng)微血管減壓術(shù)的治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）后天性ST，存在不同程度頸部肌肉不自主痙攣癥狀且拒絕接受肌肉切斷治療；2）無全身性肌張力障礙、未合并占位性病變和嚴(yán)重頸椎疾??；3）既往未接受Foester-Dandy手術(shù)[5]、立體定向手術(shù)等外科治療。2014年3月至2017年3月共103例ST患者納入此次研究。男47例，女56例，年齡37～56歲，平均（42.55±8.91）歲，病程37～63個月，平均（51.75±10.34）個月。

1.2 臨床分型

臨床分型標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6-7]。旋轉(zhuǎn)型：頭繞身體縱軸向一側(cè)呈痙攣性或陣攣性旋轉(zhuǎn)，包括水平旋轉(zhuǎn)型（水平旋轉(zhuǎn)）、后仰旋轉(zhuǎn)型（帶有后仰動作的旋轉(zhuǎn)）及前屈旋轉(zhuǎn)型（帶有前屈動作的旋轉(zhuǎn)）；側(cè)屈型：偏離縱軸向左或向右側(cè)轉(zhuǎn)；前屈型：以雙側(cè)外耳和下頦三點(diǎn)相連組成的正中冠狀面前傾；后仰型：以雙側(cè)外耳和下頦三點(diǎn)相連組成的正中冠狀面后仰；混合型：頸部肌肉痙攣無規(guī)律，頭頸姿態(tài)多變。此次研究患者無前屈型、后仰型。旋轉(zhuǎn)型、側(cè)屈型、混合型分別為34例、43例、26例。

1.3 副神經(jīng)微血管減壓術(shù)

患者側(cè)臥位，于乙狀竇作一后直切口，開顱，作一2 cm×3 cm骨窗。以倒T形剪開硬腦膜，釋放腦脊液，探查第9～11顱神經(jīng)，仔細(xì)剝離神經(jīng)與壓迫血管，將責(zé)任血管移出，將柔軟的滌綸棉夾置于神經(jīng)與責(zé)任血管間，充分松解神經(jīng)壓迫，必要時切斷神經(jīng)。

1.4 效果評價

1）于術(shù)后6個月評價療效，痊愈：頸部姿勢和活動完全正常；顯效：可見輕度頸部姿態(tài)異常，勞累或緊張時加重；進(jìn)步：斜頸癥狀改善，但頸部姿勢異常仍較為明顯；無效：斜頸癥狀無改善或進(jìn)一步加重[8]?？傆行?（痊愈＋顯效＋進(jìn)步）/總例數(shù)×100%。2）分別于術(shù)前、術(shù)后6個月進(jìn)行Tsui評分[9]，Tsui評分包括A（旋轉(zhuǎn)、斜頸、前/后轉(zhuǎn)）、B（運(yùn)動持續(xù)時間）、C（抬肩）、D（頭部震顫）4個維度和偶爾發(fā)生、持續(xù)發(fā)生2個頻度，得分為程度與頻度得分的乘積。總分25分，評分越高則臨床癥狀越嚴(yán)重。3）分別于術(shù)前、術(shù)后2周，進(jìn)行胸鎖乳突肌、斜方肌等主要痙攣肌肉神經(jīng)肌電圖檢查，記錄其靜息狀態(tài)轉(zhuǎn)折數(shù)及波幅變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

分析統(tǒng)計采用SPSS 22.0，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

103例順利完成手術(shù)，術(shù)后發(fā)生肩部麻木6例、肩痛3例，均于2周內(nèi)自行緩解；1例發(fā)生切口感染，經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)。患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.71%（10/103）。旋轉(zhuǎn)型組、側(cè)屈型組臨床總有效率分別為85.29%、90.70%，均高于混合型組的15.38%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3組患者術(shù)后6個月Tsui評分均較術(shù)前下降，旋轉(zhuǎn)型組、側(cè)屈型組術(shù)前、術(shù)后6個月Tsui評分均低于混合型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同病情臨床分型Tsui評分變化比較（分，x±s）

3組患者術(shù)后2周胸鎖乳突肌、斜方肌、頭夾肌轉(zhuǎn)折數(shù)及波幅均較術(shù)前下降，旋轉(zhuǎn)型組、側(cè)屈型組術(shù)前、術(shù)后2周各項神經(jīng)肌電圖參數(shù)均低于混合型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同臨床分型患者神經(jīng)肌電圖參數(shù)變化比較（x±s）

3 討論

以肉毒素注射為代表的ST保守治療方法短期效果可靠，但患者需定期反復(fù)治療，且部分患者對肉毒素治療無反應(yīng)，均造成這一方案的遠(yuǎn)期療效受限[10]。與保守治療相比，痙攣肌肉切斷術(shù)緩解癥狀的效果確切，但患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，常出現(xiàn)不同程度的聳肩無力、頭頸無力、雙臂外展受限等后遺癥，嚴(yán)重者可發(fā)生頸部支撐困難、膈肌運(yùn)動受限，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸困難，生活受到嚴(yán)重影響[11]。

國內(nèi)外多篇文獻(xiàn)報道副神經(jīng)微血管減壓術(shù)能夠通過解除血管壓迫、恢復(fù)正常解剖狀態(tài)，改善頸部肌肉痙攣、糾正頸部扭轉(zhuǎn)受限且無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥[12-14]。本研究的重點(diǎn)在于各亞型的治療效果，旋轉(zhuǎn)型組、側(cè)屈型組臨床總有效率分別達(dá)到85.29%、90.70%，但混合型患者總有效率僅為15.38%。混合型ST的發(fā)病機(jī)制可能更為復(fù)雜，除微血管壓迫外，感覺系統(tǒng)異常、基底節(jié)病變也可能在該類型ST的發(fā)生發(fā)展中扮演了重要角色；此外，混合型ST患者的受累肌肉較多，也可能是影響副神經(jīng)微血管減壓術(shù)療效的重要原因[15-16]。

Mei等發(fā)現(xiàn)，副神經(jīng)微血管減壓術(shù)可能造成殘留神經(jīng)分支損傷[17]，而本研究3組患者術(shù)后6個月Tsui評分均較術(shù)前下降，且其變化趨勢與臨床療效判定結(jié)果一致，說明該術(shù)式并不會對神經(jīng)活動帶來明顯不良影響。本研究患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.71%，且多數(shù)患者無需處理可自行緩解，也證明了安全性。此外，通過神經(jīng)肌電圖參數(shù)變化的對比，可以發(fā)現(xiàn)，副神經(jīng)微血管減壓術(shù)能夠選擇性部分切斷、減少神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，從而減少下達(dá)沖動，達(dá)到降低肌肉收縮刺激閾值的目的，確保治療效果。同時，患者術(shù)后仍保留部分神經(jīng)支配[18]，生活質(zhì)量并不會受到明顯影響。此次研究的局限性在于研究對象中缺乏前屈型、后仰型ST患者，研究結(jié)果不夠完整?？梢悦鞔_的是，對于旋轉(zhuǎn)型、側(cè)屈型ST患者，副神經(jīng)微血管減壓術(shù)的治療安全性均值得肯定，對混合型ST的療效不明顯。