張茜 周尉璽 夏洪波

不孕癥與心血管系統(tǒng)疾病、腫瘤并列為影響人類生活和健康的三大疾病，流行病學調查表明，我國不孕癥患者占已婚夫婦的10%，且有上升趨勢[1]。目前，促排卵患者妊娠率仍徘徊在30%～40%范圍內，其原因與子宮內膜容受性不足、卵巢反應性不佳有關[2]。對于子宮內膜容受性的評價，子宮內膜活檢及病理學檢查有著較高的準確性，但也存在有創(chuàng)、可重復性差的弊端[3]。近年來，超聲評估子宮內膜容受性的報道越來越多[4]。本研究旨在分析了解超聲評估子宮內膜容受性、預測妊娠率的價值。

1 對象與方法

1.1 選取標準

采用回顧性分析方法，調取我院2015年10月至2017年10月不孕癥患者臨床資料。選取標準：1）患者均符合不孕癥臨床診斷標準[5]，經(jīng)影像學及腹腔鏡檢查證實子宮卵巢大小、形態(tài)正常，經(jīng)輸卵管造影或通水檢查證實至少一側輸卵管通暢，接受促排卵治療；2）配偶生殖能力正常；3）入院前3個月內無雌/孕激素類藥物使用史；4）入院前6個月內無盆宮腔手術史。年齡23～38歲，平均（28.71±5.44）歲，不孕癥病程2～9年，中位病程4年；不孕癥病因：排卵障礙85例，原因不明19例。

1.2 檢查方法

104例入選患者均接受低刺激促排卵治療，治療方案參考文獻[6]?；颊呔谄は伦⑸淙私^經(jīng)期促性腺激素（HMG）后接受定期經(jīng)陰道超聲檢查。使用DC-6 Expert彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司），常規(guī)二維灰階超聲檢查，獲取子宮矢狀切面圖像并測量子宮上下徑、前后徑及內膜厚度、內膜容積，并判斷內膜形態(tài)分類[7]：A類：典型三線型或多層子宮內膜；B類：中等強度回聲型，宮腔內強回聲中央線可見但呈斷續(xù)狀；C類：內膜為均勻強回聲，宮腔中線回聲顯示不清。能量多普勒血流顯像模式，測量子宮動脈阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）、血管化指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）、血管血流指數(shù)（VFI）并判斷血流分型[8]：Ⅰ型：可見血流信號穿過內膜外側低回聲帶，但未達內膜高回聲外邊緣；Ⅱ型：可見血流信號穿過內膜高回聲外邊緣，但未達內膜低回聲區(qū)；Ⅲ型：可見血流信號穿過內膜低回聲區(qū)。

1.3 分析方法

以停經(jīng)42～49 d時超聲檢查可見宮腔內妊娠囊且可見胚芽、原始心管搏動為臨床妊娠標準[9]，僅生化妊娠者納入未妊娠組，所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進行分析 ，比較妊娠組、未臨床妊娠組兩組患者子宮內膜厚度、子宮內膜形態(tài)、子宮血流參數(shù)、子宮內膜下血流分型等超聲特征差異，運用受試者特征曲線（ROC），計算曲線下面積（AUC）并分析子宮內膜厚度及血流參數(shù)預測不孕癥患者促排卵治療后妊娠結局的價值。AUC＞0.9為準確性高，AUC介于0.7～0.9為準確性較高。

2 結果

104例患者中，35例達到臨床妊娠標準，臨床妊娠率為33.65%。妊娠組子宮內膜厚度高于未妊娠組；兩組患者子宮內膜形態(tài)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者子宮內膜厚度及形態(tài)比較（x±s）

妊娠組PI、RI低于未妊娠組，其FI高于后者；兩組患者子宮內膜血流分型比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者子宮血流參數(shù)及血流分型比較（x±s）

繪制子宮內膜厚度及血流參數(shù)預測妊娠結局的ROC曲線見圖1，PI＜0.75、RI＜2.33預測妊娠結局的準確性較高（AUC 0.7～0.9），F(xiàn)I＞24.91%、子宮內膜厚度＞10 mm預測妊娠結局的準確性高 （AUC＞0.9）。

圖1 子宮內膜厚度及血流參數(shù)預測妊娠結局的ROC曲線

3 討論

實現(xiàn)不孕癥臨床妊娠的關鍵因素為良好的子宮內膜容受性、胚胎質量以及二者間相互作用，因此，子宮內膜容受性的準確評估對于胚胎著床的預測有著重要參考價值[10]。三維超聲可通過獨特的立體成像功能及多普勒模式，實現(xiàn)微小血管的精細觀察、不規(guī)則器官容積及血流參數(shù)的獲取，實現(xiàn)子宮內膜容受性的觀察評估[11]。

本研究104例不孕癥患者接受促排卵治療，其臨床妊娠率為33.65%，與多數(shù)報道的30%～40%具有一致性[12]，如何提高促排卵的妊娠成功率一直是臨床關注的重點問題。本研究就妊娠組、未妊娠組患者子宮內膜厚度及形態(tài)進行了對比，結果顯示，妊娠組內膜厚度明顯高于未妊娠組，且其子宮內膜形態(tài)以A類為主，較高的內膜厚度說明體內雌激素、孕激素大量分泌，促進內膜上皮細胞、腺體、間質和血管增生，并使子宮內膜超聲聲像圖表現(xiàn)為三線征[13]。一般認為，子宮內膜厚度與容積分別達到7 mm、1.5 mL為妊娠成功的基本條件，較低的內膜厚度使胚胎著床不佳[14]。與妊娠組相比，未妊娠組子宮內膜形態(tài)以B類為主，該類形態(tài)往往伴隨著體內激素的過早分泌、子宮內膜最佳感受性時期的結束，故患者妊娠可能性明顯下降[15]。

在子宮血流參數(shù)對比中可以發(fā)現(xiàn)，未妊娠組PI、RI較高，PI、RI的升高意味著子宮動脈血流量減少、子宮內膜灌注不足，此時子宮內膜層增殖緩慢、容受性不足，是導致不孕癥患者促排卵治療后妊娠成功率低下的原因之一[16]，因此，PI、RI的變化可用于妊娠率的預測。而FI受能量多普勒敏感性及內膜下區(qū)域定義范圍影響較小，被認為在所有超聲參數(shù)中對子宮內膜容受性的評估價值最高[17]。本研究ROC曲線FI AUC達到0.916，是準確率最高的一個預測指標。血流分型對比結果顯示，妊娠組血流分型以Ⅲ型為主，未妊娠組血流分型則集中于Ⅱ型，而Ⅱ型血流分布意味著宮腔灌流灌注不佳[18]。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲可獲取子宮內膜厚度、形態(tài)、血流參數(shù)、血流分型等參數(shù)，為不孕癥患者促排卵治療后妊娠成功率的預測提供可靠參考，基于超聲評估結果調整治療決策以增加子宮血供、改善子宮內膜容受性，有望提高促排卵治療妊娠成功率。