殷紅霞 梁潔梅 龐迤 陳海燕 楊宇璐 韋興來 孔曉玲

產(chǎn)前診斷是指導(dǎo)宮內(nèi)治療、選擇性流產(chǎn)的重要參考[1]。胎兒頸項透明層（Nuchal translucency，NT）是胎兒頸背部出現(xiàn)的一層無回聲帶，由皮下組織內(nèi)液體積聚形成，在超聲圖像上表現(xiàn)為頸后無回聲區(qū)。大量研究發(fā)現(xiàn)，NT厚度增加與胎兒畸形、染色體異常、遺傳綜合征及胎兒死亡有關(guān)[2]。為進(jìn)一步了解NT厚度變化與胎兒異常的關(guān)系，提高產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確性。以我院2014年8月至2017年4月收治的595名孕婦為研究對象，開展前瞻性研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

孕婦均為單胎妊娠，孕周11～14周，對此次研究知情同意且自愿參與；排除合并明顯妊娠合并癥者，以及預(yù)估隨訪時間不足8個月者。595名孕婦中，首次妊娠432名，二次妊娠163名，年齡23～44歲，平均（29.18±5.07）歲，平均孕周（12.05±0.99）周。

1.2 檢查方法

GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號C1-5-D，探頭頻率2～5 MHz，受試孕婦取仰臥位（如仰臥位不適可取左側(cè)臥位），于胎兒自然屈曲度狀態(tài)下正中矢狀切面行超聲檢查。使胎兒占據(jù)75%以上超聲顯示圖，將焦點定位于測量起始部位，50%放大該部位圖像，仔細(xì)觀察鼻尖、鼻骨、間腦、腭部、脊柱形態(tài)。首先取胎體軀干最長、最直的正中矢狀切面，自胎兒顱頂部測量至臀部最低點，即頭臀徑（CRL），連續(xù)測量3次，取平均值，并根據(jù)CRL測量值及末次月經(jīng)推測超聲孕周[3]。而后將探頭聲束調(diào)整至胎兒頸枕部位縱切，盡可能使超聲聲束與胎兒體表垂直，使圖像包含胎兒整個頭部及上胸部、清晰顯示胎兒背部皮膚。頸部皮膚高回聲帶深部可見無回聲或低回聲帶，即NT，于NT最寬處測量垂直于皮膚光帶的距離，測量精度精確至小數(shù)點后1位，連續(xù)測量≥3次并取最厚值為NT厚度測量值[4]。

1.3 分析統(tǒng)計

囑孕婦定期于我院復(fù)診檢查，根據(jù)需要進(jìn)行染色體檢查，比較不同孕周孕婦NT厚度的差異。追蹤隨訪至胎兒圍生期流產(chǎn)、引產(chǎn)或孕婦分娩，記錄胎兒妊娠結(jié)局、CRL、核型，計算NT厚度與胎兒CRL的關(guān)系。數(shù)據(jù)以SPSS 22.0軟件分析，不同孕周間比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察NT厚度2.0mm、2.5mm、3.0mm、3.5mm、4.0mm不同界值預(yù)測胎兒異常的靈敏度、特異性。

2 結(jié)果

2.1 NT厚度與孕周和CRL的關(guān)系

595名接受早孕期檢查的孕婦根據(jù)檢查孕周分成3組，隨著孕周增加，NT厚度逐漸上升，161例孕11～12周NT厚度（1.20±0.27）mm，224例孕12～13周NT厚度（1.51±0.38）mm ，210例13～14周NT厚度（1.79±0.55）mm，不同孕周間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。胎兒NT厚度隨CRL的增加而增加，其相關(guān)方程為：NT厚度=-0.308＋0.113×CRL（P＜0.05）。

2.2 妊娠結(jié)局

隨訪共發(fā)現(xiàn)胎兒異常12例，其中染色體異常5例，畸形5例，自發(fā)性流產(chǎn)2例。見表1。NT厚度≥2.5 mm的24例胎兒中，11例（45.83%）發(fā)現(xiàn)胎兒異常。

表1 12例胎兒異常的臨床分析

2.3 不同NT厚度診斷胎兒異常的靈敏度、特異性

隨著NT厚度界值增加，其預(yù)測胎兒異常的靈敏度及陰性預(yù)測值下降，但特異性、陽性預(yù)測值有所升高，以NT厚度≥2.5 mm為診斷臨界值，其靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均較為平衡。見表3。

表3 不同NT厚度診斷胎兒異常的靈敏度、特異性

3 討論

胚胎第7～8周時，全身淋巴毛細(xì)血管網(wǎng)基本形成，在淋巴系統(tǒng)健全之前，少部分淋巴液積聚于頸淋巴囊、淋巴管內(nèi)，形成NT。正常NT胎兒有發(fā)育完善的淋巴系統(tǒng)，14周后可將積聚于頸淋巴管內(nèi)淋巴液引流至頸內(nèi)靜脈，此時頸部透明層逐漸消失，而異常胎兒往往伴有NT增厚改變，多數(shù)研究認(rèn)為，NT增厚受淋巴系統(tǒng)發(fā)育延遲、頸淋巴囊異常、胎兒早期心衰、染色體異常、胎動消失、胸腔內(nèi)壓力升高等因素影響[5-7]。因此，早期檢測NT厚度，有望為胎兒異常的預(yù)測提供參考。

此次研究將孕11周作為NT厚度測量時間的下限，其原因一方面在于孕11周前絨毛取樣與橫向截肢缺陷，無法滿足診斷測試跟進(jìn)需求，另一方面在于孕11周前超聲難以為頭顱固化、心臟房室及主動脈的判斷提供參考，無法發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重畸形[8-9]。以14周作為NT厚度測量時間上限由于染色體異常胎兒頸積水發(fā)生率在孕14周前較高[10-11]；孕14周后胎兒姿態(tài)變化，會造成測量難度升高、成功率下降[12]。

隨NT厚度增加發(fā)生不良妊娠的風(fēng)險也上升[13-14]。Shakoor等[15]報道當(dāng)NT厚度≥3 mm、NT厚度≥3.5 mm和NT厚度≥4.5 mm時，胎兒發(fā)生嚴(yán)重致死性畸形的風(fēng)險分別是NT厚度正常者的15倍、40倍、80倍。此次研究就不同NT厚度診斷胎兒異常的參考價值進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，隨著NT厚度的上升，其預(yù)測胎兒異常的特異性、陽性預(yù)測值明顯升高。但是，NT厚度的上升亦伴隨著靈敏度及陰性預(yù)測值的下降，前者下降可造成臨床誤診率升高，而陰性預(yù)測值下降則意味著排除胎兒不良臨床結(jié)局的可靠程度受限[16]，為平衡診斷靈敏度與特異性，本研究將NT厚度≥2.5 mm作為胎兒異常的預(yù)測臨界值。

在此次研究檢出的12例胎兒異常中，染色體異常占比達(dá)到41.67%，其中又以21-三體綜合征最為常見，而產(chǎn)前羊水或絨毛染色體核型分析是明確21-三體綜合征產(chǎn)前診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)，但其屬介入性檢查且風(fēng)險較大[17]，因此，通過NT厚度早期評估染色體異常高危胎兒并開展進(jìn)一步檢測更為可行。除染色體異常外，心臟畸形及結(jié)構(gòu)畸形亦較為常見，但也有學(xué)者認(rèn)為，由于NT厚度增加并非單純由胎兒心臟病引發(fā)[18]，因此，對于NT厚度增加且懷疑心臟畸形的胎兒，聯(lián)合導(dǎo)管靜脈血流頻譜、心尖四腔觀等技術(shù)，有望為胎兒先天性心臟病的篩查提供更為有力的參考。此外，本研究2例孕婦發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)，其胎兒NT厚度亦明顯增加，說明NT厚度上升與胎兒死亡率、不良妊娠亦具有一定關(guān)聯(lián)，關(guān)于其具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步探索。

總體而言，雖然胎兒11～14周時多數(shù)結(jié)構(gòu)尚無法判斷，但NT厚度變化已能夠為胎兒異常的篩查提供可靠參考，在NT厚度檢查的基礎(chǔ)上，聯(lián)合染色體核型分析、導(dǎo)管靜脈血流頻譜等手段，有望提高胎兒異常的產(chǎn)前檢出率。