吳曉英,丁麗娜,吳修建

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院，重慶 402160)

近年來，醫(yī)院感染病例檢出多重耐藥鮑曼不動桿菌(multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii，MDR-AB)比例越來越高，耐藥程度越來越嚴重，對患者安全構成嚴重威脅。MDR-AB具有易獲得和快速傳播的特點，容易引起醫(yī)院感染暴發(fā)流行[1-2]。目前，MDR-AB已成為醫(yī)院感染病原菌中最常見的一種多重耐藥菌(multidrug-resistant organism, MDRO)[3-4]，是醫(yī)院感染的重點防控對象。醫(yī)院感染作為增加患者醫(yī)療負擔的一個主要因素，正日益被醫(yī)療保險管理部門所重視。我國將進一步推廣單病種付費的醫(yī)療保險支付方式，預示著單病種范圍內醫(yī)院感染造成的直接經(jīng)濟損失將由醫(yī)院承擔。因此，本研究對65例MDR-AB醫(yī)院感染病例的直接經(jīng)濟學損失進行分析，以期引起管理者與醫(yī)務人員對MDR-AB醫(yī)院感染預防與控制的重視。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取重慶市某三級甲等綜合醫(yī)院2014年9月—2016年8月住院患者中發(fā)生MDR-AB醫(yī)院感染的65例住院患者(設為病例組)，采用1∶1配對病例對照研究方法，按配對條件選取同期未發(fā)生醫(yī)院感染的住院患者65例(設為對照組)。配對條件：(1)入院科室、性別、主要診斷、醫(yī)療保險制度與病例組相同；(2)入院日期與病例組接近(±30 d)；(3)年齡與病例組接近(±5歲)；(4)符合上述標準的對照病例有多個時，需根據(jù)次要診斷進行再匹配。

1.2 診斷標準 MDR-AB按國際專家2012年建議的MDRO暫行標準定義進行判斷[5]：至少同時對3類或3類以上(每類中≥1種)抗菌藥物耐藥的鮑曼不動桿菌。醫(yī)院感染診斷標準按照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》進行診斷。

1.3 研究方法 利用醫(yī)院感染信息管理系統(tǒng)(杭州杏林)篩選出2014年9月—2016年8月所有MDR-AB醫(yī)院感染病例，由2名醫(yī)院感染管理專職人員嚴格按照MDR-AB判斷標準和衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》(2001版)進行復核，再按配對條件篩選出對照病例。回顧性調查兩組住院患者的住院費用與住院日數(shù)，由雙人進行數(shù)據(jù)錄入，建立數(shù)據(jù)庫，分析兩組病例的住院總費用、藥費占總費用比率(藥占比)、平均住院日數(shù)、日均住院費用及各分類費用。

1.4 統(tǒng)計分析 應用SPSS 17.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用Pearsonχ2檢驗；計量資料中年齡呈正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差表示，采用配對t檢驗；住院費用、住院日數(shù)等呈偏態(tài)分布，用中位數(shù)(M)描述其集中分布，用四分位間距(QR)描述其離散趨勢，兩組采用配對秩和檢驗(Wilcoxon Signed Ranks Test)進行比較，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 病例組65例患者中男性52例、女性13例，年齡(61.58±17.65)歲，其中下呼吸道感染55例，皮膚軟組織感染4例，泌尿道感染3例，手術部位感染3例。對照組65例患者中男性52例、女性13例，年齡(63.43±17.03)歲，兩組患者在年齡、是否手術、入院時病情(護理級別、病危、診斷個數(shù))方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。詳見表1。

表1MDR-AB感染病例組、對照組患者一般情況比較

Table1Comparison in general condition between patients in MDR-AB infection group and control group

因素病例組(n=65)對照組(n=65)t/χ2P年齡(x±s,歲)61.58±17.6563.43±17.030.6070.55入院時護理級別0.2850.87 特級2022 一級3027 二級1516入院時病危0.1250.72 是3735 否2830入院診斷個數(shù)0.1320.72 <34240 ≥32325手術0.7690.38 是3530 否3035

2.2 住院費用比較 病例組與對照組住院總費用的中位數(shù)分別為167 579.56、59 386.77元，差值為108 192.79元，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；病例組的藥費等12項分類費用均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。平均每例MDR-AB醫(yī)院感染直接經(jīng)濟損失為108 192.79元，經(jīng)濟損失主要為藥費(42 008.35元)、護理費(18 064.35元)、治療費(15 681.17元)、檢驗費(12 666.83元)。詳見表2。

表2 MDR-AB感染病例組、對照組患者住院費用比較(元)

2.3 住院日數(shù)、日均住院費用、藥占比比較 病例組的藥占比、平均住院日數(shù)分別為37.40%、52 d，對照組分別為31.85%、27 d，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；病例組和對照組日均住院費用為3 908.55、4 629.00元，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3MDR-AB感染病例組、對照組患者住院日數(shù)、日均住院費用、藥占比的比較

Table3Comparison in hospitalization days, daily hospitalization expense, and medicine proportion between patients in MDR-AB infection group and control group

項目病例組MQR對照組MQR差值ZP住院日數(shù)(d)5242272125-4.86<0.01日均住院費用(元)3 908.553 315.874 629.002 609.15-720.45-1.490.14藥占比(%)37.4011.4931.8518.435.55-3.060.02

3 討論

鮑曼不動桿菌在自然界廣泛分布，耐濕熱，對紫外線及化學消毒劑不敏感，是一種與醫(yī)院獲得性感染密切相關的條件致病菌[6]。近年來，MDR-AB檢出率持續(xù)上升，居MDRO感染首位，占53.1%[7]，且對很多重要抗菌藥物的耐藥率均有所上升，特別是亞胺培南和美羅培南[8]。由于耐藥嚴重，MDR-AB已成為臨床抗感染治療領域的“超級細菌”。MDR-AB醫(yī)院感染的對象多是年老、機體抵抗力弱或使用各種侵入性操作的患者[9]。普通病房和重癥監(jiān)護病房因鮑曼不動桿菌感染導致的病死率分別為7.8%～23%和10%～43%[10]，嚴重影響患者原發(fā)病的治療和預后。因此，必須重視MDR-AB醫(yī)院感染的預防與控制。本研究利用經(jīng)濟學的原理和方法來分析、評估MDR-AB醫(yī)院感染給患者、醫(yī)院造成的經(jīng)濟損失，為醫(yī)院感染防控的成本-效益分析提供直觀的數(shù)據(jù)參考。

醫(yī)院感染的直接經(jīng)濟損失主要體現(xiàn)為醫(yī)療費用增加。本研究顯示，MDR-AB醫(yī)院感染患者平均住院總費用為167 579.56元/例，與非MDR-AB醫(yī)院感染患者比較，直接經(jīng)濟損失為108 192.79元/例，與孫吉花等[11]報道的MDRO醫(yī)療相關感染增加的醫(yī)療費用約109 829.94元/例相近，高于羅江等[12]報道的高齡患者醫(yī)院感染直接經(jīng)濟損失(58 802.7元/例)，也高于丁曉萍[13]報道的專科ICU住院患者醫(yī)院感染所導致的住院費用的增加(57 569.51元/例)。上述醫(yī)療費用差異明顯，除與病例選擇、病情危重程度、醫(yī)院等級、地區(qū)收費標準及經(jīng)濟水平等因素有關外，還與MDR-AB醫(yī)院感染治療棘手、療程長有關。姜雪錦等[14]研究發(fā)現(xiàn)，MDRO醫(yī)院感染較其他病原菌醫(yī)院感染的醫(yī)療費用更高，人均增加26 310.27元。MDR-AB是最常見的MDRO，發(fā)生醫(yī)院感染后直接經(jīng)濟損失也更為嚴重，首要因素是藥費增加，平均增加42 008.35元/例，其次是護理費(18 064.35元/例)、治療費(15 681.17元/例)、檢驗費(12 666.83元/例)等。究其原因，主要是發(fā)生MDR-AB醫(yī)院感染后，大多數(shù)患者病情加重，嚴重者可發(fā)展為多器官功能衰竭，危及患者生命，抗感染治療時通常需要采用較大劑量、較長療程、聯(lián)合用藥方案[15]，同時還需繼續(xù)對癥或支持治療，反復進行感染相關指標、血氣分析、電解質等檢驗，以及加強護理措施等，導致藥費、護理費、治療費、檢驗費大幅增加。

研究[14]表明，醫(yī)院感染延長住院日數(shù)，特別是MDRO感染。國外文獻[16]報道，MDRO感染的患者其住院日數(shù)較非MDRO感染的患者平均延長20 d。本研究顯示，病例組住院日數(shù)為52 d，對照組的住院日數(shù)為27 d，MDR-AB醫(yī)院感染患者平均住院日數(shù)約為對照組的兩倍，延長住院日數(shù)為25 d，與刑敏等[17]2013年MDRO醫(yī)院感染較非MDRO感染患者延長住院日數(shù)23.97 d的研究結果相似。楊文等[18]認為，患者入院后前三天為高效住院日，醫(yī)院感染增加的住院日數(shù)實際為低效或無效住院日，控制醫(yī)院感染，可以提高病床周轉率及醫(yī)療設備使用率，節(jié)約醫(yī)療資源，提高醫(yī)院效益。因此，嚴格落實MDR-AB醫(yī)院感染防控措施，有利于達成縮短平均住院日數(shù)的管理目標。另外，本研究中MDR-AB醫(yī)院感染增加藥占比5.55%，而日均住院費用無明顯差異，與相關研究[19]不符，主要是由于MDR-AB醫(yī)院感染藥費損失居分類費用首位，約占總損失金額的40%，漲幅最大，導致藥占比相應增加。MDR-AB醫(yī)院感染患者雖然醫(yī)療總費用大量增加，但住院時間延長也很明顯，致使日均住院費用并沒有顯著增加。

醫(yī)院感染直接影響患者預后及醫(yī)療質量，是醫(yī)院管理的重點和難點[20]。本研究僅局限于MDR-AB感染所導致的直接經(jīng)濟學損失，另外還有陪護費、誤工費、死亡等間接經(jīng)濟學損失未提及。因此，MDR-AB醫(yī)院感染導致的實際經(jīng)濟學損失是巨大的。預防和控制MDR-AB醫(yī)院感染，可以減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，減輕醫(yī)務人員的工作量，減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費，提高床位周轉率，使有限的資源產生最大的效益，從而提高醫(yī)療質量。