方 萍，劉 洋，王 玲，霍佳佳，岳 明

(六安市第二人民院，安徽 六安 237008)

神經(jīng)內(nèi)科患者醫(yī)院感染發(fā)病率一般較其他普通病房患者高，而其泌尿道感染通常占其醫(yī)院感染的第二位[1]。腦卒中尿潴留患者泌尿道感染發(fā)病率高，在我國(guó)，75%～80%的泌尿道感染與留置導(dǎo)尿管有關(guān)[2]。縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間是導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(catheter-associated urinary tract infection, CAUTI)的可控高危因素之一[3]。集束化管理是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)把某問(wèn)題的各種解決辦法融為一體，通過(guò)落實(shí)、監(jiān)督、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)而達(dá)到好的效果[4]。本研究應(yīng)用集束化管理方案，重視導(dǎo)尿管維護(hù)規(guī)范化執(zhí)行，制定預(yù)防CAUTI流程，促進(jìn)患者膀胱功能康復(fù)，縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間，進(jìn)而降低CAUTI發(fā)病率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取某院2016年1月—2017年5月神經(jīng)內(nèi)科病房收治的留置導(dǎo)尿管的腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者神經(jīng)源性膀胱發(fā)生尿潴留者，不能自行排尿；(2)患者病情所需，行留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)24 h尿量；(3)患者家屬知情同意且配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)留置導(dǎo)尿管時(shí)間<3 d；(2)下泌尿道發(fā)生實(shí)質(zhì)性疾病致阻塞者；(3)入院時(shí)即存在泌尿道感染者。2016年1—8月收治的患者為對(duì)照組；2016年9月—2017年5月收治的患者為試驗(yàn)組。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)留置導(dǎo)尿管維護(hù)方法：嚴(yán)格無(wú)菌操作行導(dǎo)尿術(shù)，每日進(jìn)行會(huì)陰擦洗，監(jiān)測(cè)尿量、尿色以及體溫的變化，發(fā)現(xiàn)泌尿道感染臨床表現(xiàn)或潛在的癥狀，及時(shí)干預(yù)。

1.2.2 試驗(yàn)組 參考2010年版衛(wèi)生部下發(fā)的《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[5]、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集及質(zhì)量控制指標(biāo)集實(shí)施指南(2016版)》[6]以及神經(jīng)源性膀胱的發(fā)病機(jī)制，制定腦卒中患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染集束化管理方案，進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)、落實(shí)并核查，存在問(wèn)題，及時(shí)糾正。集束化管理具體內(nèi)容如下。(1)人員資質(zhì)管理：要求工作人員掌握預(yù)防CAUTI一般技術(shù)(手衛(wèi)生、留置導(dǎo)尿適應(yīng)證、留置導(dǎo)尿管感控評(píng)估技術(shù)并記錄、正確采集標(biāo)本)。(2)清潔消毒：留置導(dǎo)尿裝置、患者尿道口及其周圍器官的清潔與消毒。腦卒中患者因認(rèn)知、感知障礙，自身行動(dòng)不便，尿、便意感不能或不能及時(shí)告知陪護(hù)人員，致糞便、尿污染導(dǎo)尿管，應(yīng)及時(shí)去污，先清潔后消毒。(3)留置導(dǎo)尿裝置管理：保持導(dǎo)尿管密閉及通暢性，防逆流，防尿道摩擦損傷。(4)膀胱訓(xùn)練：夾管訓(xùn)練與飲水訓(xùn)練相結(jié)合。①飲水訓(xùn)練：白天每2～3 h飲水約300～500 mL，為了不影響患者睡眠，晚8：00—晨6：00停止飲水，訓(xùn)練膀胱的生理充盈量，促進(jìn)尿液形成。②尋找放尿規(guī)律，進(jìn)行夾管訓(xùn)練。記錄排尿日志表內(nèi)容：飲水量、輸液量、利尿劑的應(yīng)用等以及排尿間隔時(shí)限。具體放尿遵循“一問(wèn)二看三觸摸”，問(wèn)尿液感，看有無(wú)尿液外滲，觸摸膀胱底部是否充盈達(dá)到臍下二橫指，上述現(xiàn)象出現(xiàn)，放尿的同時(shí)囑患者配合做Valsalva動(dòng)作(先用力吸氣再憋氣，同時(shí)收縮腹部肌肉)，一直到放尿完畢。(5)及時(shí)拔管：嚴(yán)格把握拔管指征，盡早拔管。(6)將上述5項(xiàng)措施相關(guān)內(nèi)容編制成23項(xiàng)細(xì)條目的?？祁A(yù)防相關(guān)感染核查表，嵌入臨床感控管理系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并改進(jìn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)導(dǎo)尿管維護(hù)措施執(zhí)行率：核查患者完成項(xiàng)目總數(shù)/項(xiàng)目總數(shù)×100%。留置導(dǎo)尿管患者第3、10、17天每日上午9:00督查1次，計(jì)算導(dǎo)尿管維護(hù)措施完成率。(2)兩組患者留置導(dǎo)尿管時(shí)間。(3)兩組患者導(dǎo)尿管污染率：導(dǎo)尿管污染例數(shù)/留置導(dǎo)尿管的總例數(shù)×100%。肉眼觀察見(jiàn)尿道口、會(huì)陰部及尿管的外露部位被糞便、陰道分泌物、外漏的尿液污染即視為導(dǎo)尿管污染，反之，視為清潔。(4)兩組患者CAUTI 發(fā)病率：CAUTI例數(shù)/留置導(dǎo)尿管患者總例數(shù)×100%。CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：留置導(dǎo)尿管期間或拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)，患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀或有下腹部痛、腎區(qū)叩擊痛，伴隨或不伴隨全身發(fā)熱，并且采用正確的尿標(biāo)本收集方法，符合下述情況之一：(1)清潔中段尿或?qū)蚬苣蚺囵B(yǎng)菌落數(shù)G+球菌>104CFU/mL，G-桿菌>105CFU/mL；(2)行膀胱穿刺采集的尿液細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)≥103CFU/mL；(3)新鮮尿液離心后鏡檢，在30個(gè)視野中有半數(shù)視野見(jiàn)到細(xì)菌；(4)行影像、病理或者手術(shù)檢查，提供泌尿系統(tǒng)感染證據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共納入患者60例，2016年1—8月(對(duì)照組)30例；2016年9月—2017年5月(試驗(yàn)組)30例。兩組患者年齡、性別、病情診斷、合并基礎(chǔ)疾病、引流袋類型、住院日數(shù)方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0. 05)，資料具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 導(dǎo)尿管維護(hù)措施執(zhí)行率 導(dǎo)尿管維護(hù)措施執(zhí)行率試驗(yàn)組為92.55%，對(duì)照組為71.74%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；置管后第3、10、17天導(dǎo)尿管維護(hù)措施執(zhí)行率試驗(yàn)組分別為94.64%、89.13%、91.30%；對(duì)照組分別為78.55%、67.87%、54.89%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1兩組患者臨床一般資料比較

Table1Comparison in general clinical data between two groups of patients

一般資料試驗(yàn)組(n=30)對(duì)照組(n=30)χ2/tP性別[例(%)] 男13(43.33)17(56.67)1.070.30 女17(56.67)13(43.33)年齡( x±s,歲)71.87±8.4472.90±11.040.450.65診斷[例(%)] 腦梗死22(73.33)21(70.00)0.020.77 腦出血 8(26.67) 9(30.00)合并基礎(chǔ)疾病[例(%)] 1種 1(3.33) 1(3.33)0.140.71 2種16(53.34)17(56.67) 3種及以上13(43.33)12(40.00)引流袋類型[例(%)] 抗返流29(96.67)28(93.33)1.030.31 普通 1(3.33) 2(6.67)住院日數(shù)(x±s,d)13.27±4.4512.87±7.011.220.48

表2 兩組患者不同置管時(shí)間導(dǎo)尿管維護(hù)措施執(zhí)行情況

2.3 兩組患者CAUTI發(fā)生情況 應(yīng)用集束化管理方案措施后，導(dǎo)尿管平均留置時(shí)間試驗(yàn)組為(9.67±3.54)d，對(duì)照組為(12.40±6.52 )d；導(dǎo)尿管污染率試驗(yàn)組為13.33%，對(duì)照組為50.00%；CAUTI發(fā)病率試驗(yàn)組為3.33%，對(duì)照組為26.67%；兩組患者的導(dǎo)尿管污染率、CAUTI發(fā)病率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

3 討論

腦卒中出血或梗塞導(dǎo)致患者排尿中樞對(duì)排尿的控制意識(shí)解除，引起神經(jīng)源性膀胱，因此，需重視膀胱管理[7]。患者急性期病情重，抵抗力低下，留置導(dǎo)尿管易發(fā)生泌尿道感染及腎臟功能受損，增加病死率[1]。關(guān)于CAUTI的高危風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)防措施[8]、導(dǎo)尿管的循證護(hù)理[9]、夾管排尿法訓(xùn)練膀胱功能[10]以及構(gòu)建CAUTI的防控流程與方案[11]均有文獻(xiàn)報(bào)道，但針對(duì)腦卒中神經(jīng)源性膀胱留置導(dǎo)尿管患者的管理較欠缺。與常規(guī)管理方法比較，腦卒中留置導(dǎo)尿管患者預(yù)防CAUTI的集束化管理方案有以下優(yōu)點(diǎn)。(1)醫(yī)務(wù)人員感染防控意識(shí)加強(qiáng)：規(guī)范腦卒中留置導(dǎo)尿管患者CAUTI防控的集束化管理方案，利用信息化系統(tǒng)將導(dǎo)尿管維護(hù)核查表嵌入科室HIS系統(tǒng)，定期督查，及時(shí)將結(jié)果反饋給科室，便于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。(2)?？谱o(hù)理措施落實(shí)：夾管與飲水訓(xùn)練結(jié)合，結(jié)合神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)特點(diǎn)制定飲水訓(xùn)練計(jì)劃，保證膀胱生理充盈量，規(guī)律夾管與打開(kāi)，放尿時(shí)做Valsalva動(dòng)作，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。(3)集束化管理方案內(nèi)容詳細(xì)：共包括5個(gè)方面23個(gè)條目，涵蓋了導(dǎo)尿管的維護(hù)與管理。實(shí)施集束化管理后，導(dǎo)尿管維護(hù)措施執(zhí)行率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究導(dǎo)尿管維護(hù)措施執(zhí)行率雖增加了?？瓢螂坠δ苡?xùn)練的依從性，但執(zhí)行率與嵇曉紅等[12]應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行一般導(dǎo)尿管護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程的執(zhí)行率較接近。

預(yù)防CAUTI，重視導(dǎo)尿管維護(hù)的同時(shí)也應(yīng)幫助患者盡早進(jìn)行膀胱康復(fù)訓(xùn)練：嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)及消毒隔離措施，保持尿道口、會(huì)陰部以及導(dǎo)尿管的清潔，保持管道密閉性及暢通性，防止逆行性感染，使導(dǎo)尿管始終處于膀胱、恥骨聯(lián)合之下，加強(qiáng)導(dǎo)尿管的專項(xiàng)護(hù)理，提高導(dǎo)尿管護(hù)理的合格率[13]。國(guó)內(nèi)研究[14-15]報(bào)道，腦卒中患者泌尿道感染病原菌中大腸埃希菌居首位。國(guó)外學(xué)者[16]指出，肛周大腸埃希菌可逆行性污染導(dǎo)尿管，應(yīng)規(guī)范化護(hù)理留置導(dǎo)尿管大便失禁者。本研究對(duì)腦卒中患者進(jìn)行失禁性管理，采用去污染技術(shù)保護(hù)導(dǎo)尿管，試驗(yàn)組患者導(dǎo)尿管污染率低于對(duì)照組。置管期間，應(yīng)減少導(dǎo)尿管摩擦對(duì)尿道造成的再損傷，保護(hù)導(dǎo)尿管，預(yù)防意外拔管，減少尿路損傷以及重置導(dǎo)尿管。拔管時(shí)借助尿液的沖擊力拔出導(dǎo)尿管。膀胱康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)飲水、輸液、應(yīng)用利尿劑后第1天尿量形成的情況，結(jié)合“一問(wèn)二看三觸摸”，尋找膀胱排尿規(guī)律。排尿時(shí)做Valsalva動(dòng)作，刺激肛門(mén)、會(huì)陰部感知覺(jué)，促進(jìn)大小便感知神經(jīng)的功能恢復(fù)。此外，每日評(píng)估導(dǎo)尿管留置的必要性，盡早拔管。結(jié)果顯示，集束化管理縮短了腦卒中患者留置導(dǎo)尿管的時(shí)間。置管時(shí)間短，污染機(jī)會(huì)少，試驗(yàn)組CAUTI發(fā)病率也低于對(duì)照組。

總之，醫(yī)院感染人員需結(jié)合神經(jīng)源性膀胱的特點(diǎn)，對(duì)腦卒中留置導(dǎo)尿管患者進(jìn)行管理。預(yù)防CAUTI的集束化管理方案將感染控制規(guī)范、留置導(dǎo)尿管護(hù)理、促進(jìn)神經(jīng)源性膀胱功能恢復(fù)等內(nèi)容融為一體，明確指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在留置導(dǎo)尿管時(shí)、留置導(dǎo)尿管期間、拔導(dǎo)尿管過(guò)程中對(duì)導(dǎo)尿管進(jìn)行維護(hù)；同時(shí)管理者依據(jù)集束化管理內(nèi)容進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高了CAUTI防控措施的落實(shí)依從性，促進(jìn)了患者膀胱功能恢復(fù)，縮短了患者留置導(dǎo)尿管時(shí)間，進(jìn)而降低了CAUTI發(fā)病率。