黃澤炳， 陳 君， 漆 敏，李 寧， 黃 燕

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

妊娠急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy, AFLP)主要發(fā)生于妊娠晚期，是妊娠期特發(fā)性疾病。AFLP發(fā)病率約為1/170 000～1/6 000[1-2]，一旦發(fā)病，病勢(shì)兇險(xiǎn)，若不及時(shí)診治，病死率高達(dá)12%～18%[1]。研究[3]表明，AFLP以孕28～40周最常見，平均發(fā)病孕周為孕35周。AFLP主要以肝細(xì)胞脂肪浸潤(rùn)、變性壞死為病理特征[4]。由于體內(nèi)非酯化的脂肪酸蓄積對(duì)肝臟的毒性作用[5]，AFLP患者病情可迅速進(jìn)展成肝衰竭，也常因代謝紊亂以及體內(nèi)毒物的蓄積繼發(fā)威脅孕產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，如嚴(yán)重感染、肝性腦病等。研究[6]表明，肝衰竭患者合并肺部感染較未合并肺部感染患者發(fā)生肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎的發(fā)病率高，且病死率高。而在臨床上，AFLP患者早期表現(xiàn)為輕型，但可迅速發(fā)展為暴發(fā)型，出現(xiàn)急性肝衰竭。AFLP并發(fā)的嚴(yán)重感染有肺部感染、腹腔感染、自發(fā)性腹膜炎，甚至膿毒癥、膿毒癥休克等，臨床上以肺部感染最為常見。AFLP并發(fā)的肺部感染可能會(huì)極大的加重患者病情，造成不良預(yù)后和嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究回顧性分析了AFLP患者相關(guān)臨床資料，探索其并發(fā)肺部感染的高危因素，為AFLP并發(fā)肺部感染的防治提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月—2017年12月某三甲綜合醫(yī)院符合Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)的AFLP住院患者。排除具有或合并有自發(fā)性腹膜炎、產(chǎn)褥期感染、腹腔感染、膿毒癥等肺部感染之外的其他感染患者。

1.2 研究方法 收集AFLP患者的相關(guān)臨床資料，包括年齡、妊娠胎數(shù)、發(fā)病孕周、自發(fā)病至分娩時(shí)間、分娩方式；以及入院時(shí)的部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、降鈣素原(PCT)、總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血肌酐(Scr)、凝血酶原時(shí)間(PT)。將符合入組的患者依據(jù)是否并發(fā)肺部感染分為感染組與對(duì)照組。

1.3 AFLP診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用英國(guó)Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除其他可引起肝損傷的疾病，符合下列14項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的6項(xiàng)即可診斷為AFLP[7-8]：(1)嘔吐；(2)腹痛；(3)多飲、多尿；(4)肝性腦??；(5)血膽紅素升高(>14 μmol/L)；(6)轉(zhuǎn)氨酶升高(ALT或AST，>42 U/L)；(7)低血糖(<4 mmol/L)；(8)血尿素氮升高(>340 μmol/L)；(9)腎功能損害：Scr升高(>150 μmol/L)；(10)WBC升高(>11×109/L)；(11)血氨升高(>47 μmol/L)；(12)凝血功能障礙：PT延長(zhǎng)(>14 s)或APTT延長(zhǎng)(>34 s)；(13)腹腔積液或B超提示亮肝；(14)肝臟活檢示微泡性脂肪變性。

1.4 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中下呼吸道感染的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：患者出現(xiàn)咳嗽、痰黏稠，肺部出現(xiàn)濕啰音，并有下列情況之一：(1)發(fā)熱；(2)WBC和(或)嗜中性粒細(xì)胞比例增高；(3)X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示。單因素分析時(shí)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集到28例符合Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)的AFLP患者，排除自發(fā)性腹膜炎(3例)、產(chǎn)褥期感染(2例)、腹腔感染(2例)、膿毒血癥(3例)，最終納入18例AFLP患者，其中發(fā)生肺部感染者有10例，未發(fā)生肺部感染者8例。18例患者均未行肝穿刺活檢。腹部彩超和/或CT提示脂肪肝者12例。平均孕齡為(27.56±5.16)歲，平均發(fā)病孕周為孕(33.61±2.62)周。所有患者均未予以糖皮質(zhì)激素治療。由于病情危急，所有患者入院后予以及時(shí)終止妊娠，且多為剖宮產(chǎn)(另有經(jīng)陰道分娩3例)，所有患者均于產(chǎn)后即予以抗菌藥物預(yù)防感染或抗感染治療。

2.2 AFLP并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素分析 單因素分析結(jié)果表明，肺部感染組與對(duì)照組患者在年齡、孕周、發(fā)病至分娩時(shí)間、Scr、WBC、PCT、妊娠胎數(shù)、孕產(chǎn)史、分娩方式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。感染組患者血清TBIL、PT高于對(duì)照組(P<0.05)；感染組患者ALT、AST水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 AFLP患者肺部感染的單因素分析

3 討論

孕產(chǎn)婦及新生兒是特殊的人群，保障孕產(chǎn)婦及新生兒的生命健康是一項(xiàng)關(guān)系國(guó)計(jì)民生的大事。AFLP進(jìn)展迅速，特別是并發(fā)感染的患者，病情危重，嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦及新生兒的生命與健康。因此，探討AFLP并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素，可為其防治提供理論依據(jù)，有利于降低AFLP患者的病死率。

本研究采用最敏感的英國(guó)Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)搜集診斷AFLP病例，所有病例均來自某區(qū)域性綜合三甲醫(yī)院，并排除了患有肺部感染以外的其他感染的患者，以確保數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性。

單因素分析顯示血清TBIL升高是肺部感染的危險(xiǎn)因素。膽紅素由肝細(xì)胞攝取，通過葡萄糖醛酸酶結(jié)合代謝，并排泄到膽汁中[10]。已有研究表明，膽紅素是判斷肝移植功能障礙和移植物存活的重要標(biāo)志物[11]，TBIL水平為慢性重型肝炎患者近期預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素之一[12]。TBIL為反映肝功能情況最重要的一項(xiàng)指標(biāo)，既往研究[13-14]表明其為AFLP患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。感染組的轉(zhuǎn)氨酶水平低于對(duì)照組，說明存在明顯的膽酶分離，反映肝臟損傷嚴(yán)重。PT延長(zhǎng)也是肝功能惡化的一種表現(xiàn)。TBIL水平越高，肝臟壞死越嚴(yán)重，機(jī)體免疫功能下降，繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)將增加。若感染不及時(shí)控制，導(dǎo)致重癥感染，甚至膿毒癥時(shí)，可進(jìn)一步損傷肝功能，提示肝功能本身的恢復(fù)狀況是影響肺部感染的關(guān)鍵因素。一旦肝功能恢復(fù)不佳，就可能造成肝功能惡化與肺部感染的惡性循環(huán)。因此，積極采取各種有效的措施，搶救受損的肝臟及控制肺部感染是挽救AFLP患者的根本治療措施之一。

本研究尚存在一些局限性：首先，僅搜集一所大型綜合醫(yī)院的數(shù)據(jù)；其次，搜集的樣本量較小，不能完全體現(xiàn)AFLP并發(fā)肺部感染的所有病例的臨床特征；此外，本研究為回顧性研究，證據(jù)級(jí)別較低。因此，研究結(jié)果還需要更大樣本、多中心、前瞻性的研究進(jìn)一步證實(shí)。

總之，保障孕產(chǎn)婦及新生兒的生命健康是醫(yī)療衛(wèi)生的重大事情。AFLP雖然相對(duì)乙型肝炎引起的肝病少見[14-16]，但病死率高，防治不及時(shí)容易導(dǎo)致預(yù)后不佳。而肺部感染是加重患者病情的重要因素，甚至可能影響患者的預(yù)后及恢復(fù)時(shí)間，所以分析AFLP合并肺部感染的危險(xiǎn)因素對(duì)于臨床治療和感染防控工作是十分必要的。本研究顯示肝功能是影響肺部感染的關(guān)鍵原因，且肺部感染可與肝功能惡化相互影響。因此，積極改善肝功能是防控AFLP并發(fā)肺部感染的關(guān)鍵。