徐紅云, 劉春林, 陳 弟, 龍湖波, 李 紅, 馬眾仙, 張 喚, 楊寶瑞, 楊文波, 余 林, 劉 暢, 李宜錚

(云南省第二人民醫(yī)院, 云南 昆明 650021)

肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌屬于腸桿菌科細(xì)菌，廣泛分布于自然界，是人和動(dòng)物呼吸道及腸道的正常菌群，也是醫(yī)院獲得性感染及社區(qū)感染最常見的病原菌，可以引起呼吸道、血液、泌尿系統(tǒng)、傷口等部位感染。由于第三代頭孢菌素類抗生素的廣泛使用，抗菌藥物的選擇性壓力導(dǎo)致產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBLs)菌株的產(chǎn)生，而碳青霉烯類抗生素一直被作為產(chǎn)ESBLs菌株引起的嚴(yán)重感染最常用抗菌藥物。近年來由于產(chǎn)ESBLs菌株感染比例上升，使得腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率逐年升高[1]，由于其主要的耐藥機(jī)制是產(chǎn)生碳青霉烯酶，導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)碳青酶烯類、頭孢菌素類、青霉素類等多類抗生素耐藥，給臨床治療帶來極大地挑戰(zhàn)。為獲得耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae，CRKP)及耐碳青霉烯類大腸埃希菌(carbapenem-resistantEscherichiacoli，CREC)在醫(yī)院流行狀況及耐藥性變遷，防止耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE)的產(chǎn)生及醫(yī)院內(nèi)蔓延，為臨床提供多重耐藥菌感染的防治依據(jù)，現(xiàn)對(duì)2010—2016年某院CRE檢出率及對(duì)常用抗菌藥物的敏感性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 2010年1月—2016年12月云南省第二人民醫(yī)院臨床分離的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株，標(biāo)本包括痰、尿、血等。

1.2 儀器與試劑 VITEK 2 Compact 全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)、革蘭陰性細(xì)菌鑒定卡(GN卡)及革蘭陰性菌藥敏卡(ASTGN14)均為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。藥敏紙片為英國OXOID公司產(chǎn)品，血瓊脂平板、水解酪蛋白胨瓊脂平板(MH瓊脂)及麥康凱平板等均嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行，并在有效期內(nèi)使用。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌分離及鑒定嚴(yán)格按2016年《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)的操作進(jìn)行，藥敏試驗(yàn)方法采用紙片瓊脂擴(kuò)散法或自動(dòng)化儀器法進(jìn)行，采用改良Hodge試驗(yàn)確證產(chǎn)碳青霉烯酶菌株的表型，所有藥敏結(jié)果參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判讀[2]。

1.4 質(zhì)量控制 質(zhì)控菌株為肺炎克雷伯菌ATCC 700603、大腸埃希菌 ATCC 25922，均來源于國家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心。

1.5 數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用WHONET 5.6 軟件及SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，耐藥率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRE分布及檢出率 2010—2016年7年共收集臨床分離CRE 310株(CRKP 268株，CREC 42株)，主要分布于重癥監(jiān)護(hù)科(31.93%)、呼吸科(18.39%)及康復(fù)科(17.10%)。檢出率位于前3位的科室分別是重癥監(jiān)護(hù)科(4.95%)、康復(fù)科(4.60%)及呼吸科(3.79%)。門診患者中檢出6株(1.93%)，陽性率1.17%，均有近期住院史。標(biāo)本類型主要為呼吸道標(biāo)本(45.49%)、尿(26.77%)、傷口分泌物(13.87%)，其檢出率分別為5.66%、3.93%及2.82%。CRKP檢出率2010、2011年分別為1.33%、1.48%，但2012—2016年從1.87%快速上升至12.70%，呈現(xiàn)上升趨勢(shì)(χ2=123.73，P<0.01)；而CREC 2010—2016年檢出率范圍為0.52%～0.79%，七年來檢出率變化不明顯(χ2=6.502，P=0.369)。見表1、表2及圖1。

表1CRE各科室檢出情況及其構(gòu)成比

Table1Isolation result and constituent ratios of CRE from different clinical departments

科室腸桿菌科株數(shù)CRE株數(shù)檢出率(%)構(gòu)成比(%)重癥監(jiān)護(hù)科2 001994.95 31.93呼吸科1 502573.79 18.39康復(fù)科1 152534.60 17.10創(chuàng)傷科1 001232.30 7.42普通外科641192.96 6.13老年病科712152.11 4.84神經(jīng)外科1 262131.03 4.19神經(jīng)內(nèi)科469102.13 3.23腎內(nèi)科521 81.54 2.58急診科501 71.40 2.26門診512 6*1.17 1.93合計(jì)10 274 3103.02 100.00

*：來源患者均有近期住院史

表2CRE各標(biāo)本檢出情況及其構(gòu)成比

Table2Isolation result and constituent ratios of CRE from different specimens

標(biāo)本類型腸桿菌科株數(shù)CRE株數(shù)檢出率(%)構(gòu)成比(%)呼吸道標(biāo)本2 4921415.66 45.49 尿2 113833.93 26.77 傷口分泌物1 523432.82 13.87 引流液3 060160.52 5.16 血49181.63 2.58 導(dǎo)管 21952.28 1.61 其他標(biāo)本376143.72 4.52 合計(jì)10 2743103.02 100.00

圖1 2010—2016年CRKP、CREC 檢出率的變化趨勢(shì)

Figure1Changing trend of isolation rates of CRKP and CREC from 2010 to 2016

3 討論

腸桿菌科細(xì)菌包括一大群生物性狀相似的革蘭陰性無芽孢桿菌，除部分如沙門菌屬、志賀菌屬等為致病菌外，大多數(shù)是腸道正常菌群，為條件致病菌。2015年CHNET監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，革蘭陰性菌的分離率為70.17%，腸桿菌科細(xì)菌占醫(yī)院感染病原菌的43.28%，而最常見的是大腸埃希菌(19.50%)、克雷伯菌屬(14.14%)[3]，肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染最重要的病原菌。近年來，由于廣譜抗菌藥物的廣泛使用，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展所帶來的診療技術(shù)的使用，特別是一些介入性的診療操作頻繁使用，患者病情危重，免疫力低下，長期入住重癥監(jiān)護(hù)病房等，導(dǎo)致多重耐藥菌的日益增多。由于臨床感染細(xì)菌大多數(shù)為革蘭陰性菌，使得第三代、第四代頭孢菌素類的廣泛使用甚至濫用，抗菌藥物的選擇性壓力產(chǎn)生了大量的產(chǎn)ESBLs菌株，而碳青霉烯類抗生素是治療ESBLs的首選藥物，由此使得CRE日益增多。自2001年Yigit等[4]發(fā)現(xiàn)并首次報(bào)道了一株產(chǎn)KPC-1的肺炎克雷伯菌后，相繼在法國、意大利、英國、希臘、德國、中國等多個(gè)國家和地區(qū)檢出[5]，產(chǎn)碳青霉烯酶耐藥菌株在腸桿菌科細(xì)菌中呈現(xiàn)出全球蔓延的趨勢(shì)，并且流行范圍不斷擴(kuò)大[6-7]。中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)監(jiān)測資料[3]結(jié)果顯示，2005—2015年，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率呈快速上升趨勢(shì)，從最開始的3.00%上升至2015年的15.00%，且CRE的流行存在地區(qū)性差異，華東地區(qū)(15.70%)分離率最高，西南(10.50%)和華中(6.30%)次之，東北地區(qū)(1.67%)最低[8]。本研究顯示，2010—2012年CRKP的檢出率處于相對(duì)平穩(wěn)水平(1.33%～1.87%)，但自2012年后迅速增加，CRKP從1.87%快速上升至2016年的12.70%。CRKP檢出率的快速上升是否與臨床腸桿菌科感染主要為肺炎克雷伯菌及其復(fù)雜的耐藥機(jī)制有關(guān)，還有待進(jìn)一步的研究。本研究與2000—2012年亞洲地區(qū)CRE流行病學(xué)調(diào)查[9]及CHINET監(jiān)測結(jié)果相似[3]；而CREC 2010—2016年檢出率為0.52%～0.84%，一直處于近1.00%的穩(wěn)定狀態(tài)，與2005—2014年上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測相近[10]。

表3 CRE與非CRE對(duì)常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

R：耐藥；S：敏感；NA：不適用；表中中介未列出

7年來所分離到的CRE主要分布于重癥監(jiān)護(hù)科(31.93%)，且標(biāo)本主要來源于呼吸道標(biāo)本(45.49%)及尿(26.77%)，重癥監(jiān)護(hù)科所占比率高與大部分患者病情危重、患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病、抵抗力低下、多數(shù)患者使用呼吸機(jī)，介入性操作等危險(xiǎn)因素有關(guān)[11]。同時(shí)，患者入住重癥監(jiān)護(hù)科與否是CRE感染的重要因素，嚴(yán)重的肺部感染或泌尿系統(tǒng)感染，也是感染KPC型碳青霉烯酶腸桿菌科細(xì)菌的危險(xiǎn)因素[12]。本研究發(fā)現(xiàn)有6例門診患者(1.93%)檢出CRE，查閱病歷資料發(fā)現(xiàn)6例患者在近一個(gè)月內(nèi)均有住院史，是醫(yī)院感染還是社區(qū)感染不詳。

由于碳青霉烯酶耐藥基因位于質(zhì)粒上，由質(zhì)粒介導(dǎo)傳播[13]，較容易在不同菌種之間迅速傳播而導(dǎo)致醫(yī)院感染的暴發(fā)流行，采取綜合有效的防治措施，對(duì)防止CRE的發(fā)生及傳播，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生具有積極的意義；微生物室應(yīng)針對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門及早發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌并及時(shí)報(bào)告，定期報(bào)告臨床及感染管理部門多重耐藥菌的流行病學(xué)和耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)；臨床應(yīng)依據(jù)實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感報(bào)告，規(guī)范化合理使用抗菌藥物，加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境中的消毒隔離措施及醫(yī)務(wù)工作者手衛(wèi)生意識(shí)?？傊瑧?yīng)依據(jù)CRE的產(chǎn)生、傳播途徑及高危因素進(jìn)行醫(yī)院感染的干預(yù)和防控，減少醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌的交叉感染和傳播。