姚士祥, 夏繼平, 錢(qián)海東

(江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院 骨科, 江蘇 淮安, 223300)

研究[1-3]表明，老年髖部骨折患者若能早期接受治療，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率會(huì)顯著降低。內(nèi)固定手術(shù)方式的選擇需根據(jù)患者年齡、身體情況、骨折類(lèi)型及移位情況決定[4-6]。本研究回顧性分析82例股骨粗隆間骨折行髓內(nèi)(股骨近端防旋髓內(nèi)釘PFNA)與髓外(動(dòng)力髖螺釘DHS)內(nèi)固定治療患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2016年1月本院創(chuàng)傷骨科住院治療的82例股骨粗隆間骨折術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 影像資料提示單純股骨粗隆間骨折; ② 非病理性骨折; ③ 非陳舊性骨折; ④ 手術(shù)方式應(yīng)為髓內(nèi)或髓外內(nèi)固定; ⑤全部患者均符合股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。隨機(jī)分為研究組(n=41)與對(duì)照組(n=41)。研究組中男27例，女14例，年齡57～76歲，平均年齡(56.5±5.1)歲; 致傷原因?yàn)樗?7例，交通意外13例，高處墜落7例，其他原因4例; 骨折AO分型為A 1型14例, A 2型21例, A 3型6例。對(duì)照組中男23例，女18例，年齡59～72歲，平均年齡(54.5±3.1)歲; 摔傷15例，交通意外20例，高處墜落4例，其他原因2例; 骨折AO分型為A 1型11例, A 2型24例, A 3型6例。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者既往病史及一般情況，積極完善相關(guān)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，對(duì)既往存在慢性疾病者予以相關(guān)科室會(huì)診后處理，對(duì)于年齡60歲以上及既往有慢性疾病史患者均進(jìn)一步完善檢查等，骨科專(zhuān)科治療予以患肢行脛骨結(jié)節(jié)牽引糾正畸形及短期制動(dòng)，使骨折基本對(duì)位。對(duì)于高齡合并其他疾病患者，因手術(shù)時(shí)機(jī)不成熟，故術(shù)前予以低分子肝素鈣抗凝; 對(duì)于貧血患者，根據(jù)患者貧血程度，按標(biāo)準(zhǔn)予以輸血治療，長(zhǎng)期臥床的老年患者，積極防治下肢靜脈血栓及褥瘡。入院后盡快使患者一般情況符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，減少患者制動(dòng)時(shí)間。術(shù)前予以抗生素皮試，給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)前常規(guī)備血，手術(shù)麻醉根據(jù)患者情況予以硬膜外麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。

1.3 術(shù)前病情評(píng)估

合并心臟及血管方面疾病的患者，術(shù)前血壓控制在160 mmHg、100 mmHg以下。合并呼吸系統(tǒng)疾病患者，術(shù)前積極糾正肺功能，根據(jù)患者情況使用抗生素，術(shù)前使患者吸入中流量氧氣后動(dòng)脈血氧分壓維持在70 mmHg以上，血氧飽和度在95%以上。合并糖尿病患者，術(shù)前予以胰島素控制血糖，血糖控制在11 mmol/L以下。術(shù)前完善患者髖關(guān)節(jié)X線(xiàn)片，骨折情況不佳時(shí)予以股骨CT三維重建檢查，明確骨折類(lèi)型。對(duì)于老年骨折患者，基礎(chǔ)疾病較多，術(shù)前完善相關(guān)檢查，積極治療基礎(chǔ)疾病，請(qǐng)麻醉科、內(nèi)科相關(guān)科室會(huì)診評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)患者進(jìn)行了術(shù)前麻醉評(píng)分分級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)(ASA)評(píng)分法[8]進(jìn)行評(píng)分，研究組中ASA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)依次為11、23、7、0例，對(duì)照組中ASA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)依次為14、24、3、0例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.4 手術(shù)方法

研究組采用PFNA, 對(duì)照組采用DHS。研究組實(shí)施麻醉起效后，患者取仰臥位，牽引床上進(jìn)行持續(xù)牽引骨折復(fù)位, C形臂下透視骨折處正側(cè)位見(jiàn)骨折復(fù)位對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾。取大轉(zhuǎn)子尖上向近端延伸切口，切開(kāi)長(zhǎng)約3 cm切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜，觸及大轉(zhuǎn)子尖，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前1/3開(kāi)口，置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，選擇適宜長(zhǎng)度的PFNA髓內(nèi)釘。置入髓內(nèi)釘, C臂X線(xiàn)引導(dǎo)下，維持前傾角15 °, 沿股骨頸方向鉆入1枚導(dǎo)針，正位透視見(jiàn)導(dǎo)針在股骨頸中軸線(xiàn)或稍偏下方，直至股骨頭軟骨下5 mm處，側(cè)位透視導(dǎo)針位于股骨頸中軸，尖頂距(TAD)盡量不超過(guò)25 mm。導(dǎo)針位置理想后測(cè)深，根據(jù)測(cè)量結(jié)果置入螺旋刀片，階梯鉆孔，擊入螺旋刀片, C臂透視正側(cè)位見(jiàn)刀片位置深度適宜后，鎖定螺旋刀片，于遠(yuǎn)端鎖孔開(kāi)口，測(cè)深，安置鎖釘, C臂透視正側(cè)位見(jiàn)鎖釘位置理想，安裝尾帽, C臂透視正側(cè)位見(jiàn)骨折復(fù)位佳，內(nèi)固定位置滿(mǎn)意，徹底沖洗傷口、止血，逐層關(guān)閉。不放置引流管。

對(duì)照組: 患者在接受麻醉之后，手術(shù)人員再開(kāi)始進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中患者仰臥于牽引床上，并對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)過(guò)程中，以患者側(cè)股骨大粗隆外側(cè)作為切口點(diǎn)，采用縱行直切的方式做9～12 cm的切口。做好切口之后，再對(duì)患者皮膚進(jìn)行逐層切開(kāi)，切開(kāi)后將患者的股骨頸基部、股骨大粗隆和股骨近端都充分暴露出來(lái)。之后在患者的股骨大粗隆下2～3 cm處骨質(zhì)鉆孔，并置導(dǎo)引角度定位器，選與股骨干角度適宜的定位器經(jīng)骨孔放置導(dǎo)針。導(dǎo)針位置深度理想后, C臂 X 線(xiàn)透視明確導(dǎo)針進(jìn)入股骨頭頸的位置及深度，達(dá)到理想要求后沿導(dǎo)針擴(kuò)孔及攻絲，植入長(zhǎng)度、大小適宜的滑動(dòng)加壓螺釘。安裝套筒鋼板，輕推套筒鋼板以滑入滑動(dòng)螺釘尾端，骨折端加壓。并將鋼板與股骨干外側(cè)骨皮質(zhì)緊貼，擰入皮質(zhì)骨螺釘固定于股骨干，在滑動(dòng)加壓螺釘尾部擰入加壓尾釘，常規(guī)沖洗切口，放置引流，逐層關(guān)閉。不放置引流管。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后觀(guān)察患肢血液循環(huán)，患肢置于外展中立位，早期行主動(dòng)肌肉收縮及關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后予以2組患者靜脈抗生素預(yù)防感染; 術(shù)后第2天予以低分子肝素鈣針抗凝，預(yù)防及治療下肢靜脈血栓，根據(jù)患者復(fù)查下肢血管超聲及血管外科會(huì)診意見(jiàn)決定使用時(shí)間，及時(shí)復(fù)查患者凝血功能。積極治療患者基礎(chǔ)疾病。根據(jù)患者術(shù)后復(fù)查X片骨折愈合、骨痂生長(zhǎng)情況，以及術(shù)中患者骨折端復(fù)位情況及基礎(chǔ)疾病情況決定患肢負(fù)重時(shí)間[9]。

1.6 觀(guān)察指標(biāo)

術(shù)后觀(guān)察指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定，總分100分，評(píng)分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié) 果

研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間顯著少于、短于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01), 而X線(xiàn)透視次數(shù)顯著多于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表1。術(shù)后并發(fā)癥方面，對(duì)照組1例71歲的老年癡呆男性患者發(fā)生骶尾部壓瘡，加強(qiáng)翻身及換藥2周后愈合，術(shù)后復(fù)查骨折愈合; 1例有基礎(chǔ)心臟疾病史的60歲男性突發(fā)房顫，予以抗心律失常藥物治療后好轉(zhuǎn)。研究組1例74歲女性患者發(fā)生左下肢深靜脈血栓，行左下肢深靜脈順行造影術(shù)+下腔靜脈濾器植入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)栓塞并發(fā)癥。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05, **P<0.01。

2組患者均獲得8～24個(gè)月的隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為17.8個(gè)月。研究組下床負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01), 見(jiàn)表2。Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分90～100分為優(yōu), 80～<90分為良, 70～<80分為可, <70分為差。2組術(shù)后9個(gè)月Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表3。

表2 2組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及隨訪(fǎng)情況比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05, **P<0.01。

表3 2組術(shù)后3、6、9個(gè)月Harris評(píng)分比較 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05, **P<0.01。

3 討 論

老年人的股骨具有一定的生理特殊性，在骨折后髖部功能恢復(fù)上所能達(dá)到的效果是比較差的，且恢復(fù)時(shí)間也較長(zhǎng)[10-12]。股骨粗隆間骨折患者臨床表現(xiàn)主要為骨折后髖部劇烈疼痛、腫脹，并伴有不同程度的功能障礙。臨床上治療股骨粗隆間骨折主要是對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位固定，恢復(fù)股骨生物力學(xué)特點(diǎn)，促進(jìn)早期主動(dòng)活動(dòng)，減少并發(fā)癥發(fā)生[13-15]。

本研究對(duì)照組采用DHS內(nèi)固定手術(shù)，其是在股骨頸內(nèi)拉力鏍釘?shù)幕瑒?dòng)加壓作用和有側(cè)方套筒的鋼板使股骨頭頸與股骨干固定為一體，優(yōu)勢(shì)是結(jié)構(gòu)堅(jiān)固，具有加壓和滑動(dòng)雙重功能[16]。研究組采用的PFNA可適用于各種類(lèi)型的股骨粗隆間骨折，尤其適用于股骨粗隆間骨折合并股骨干中上段骨折。PFNA內(nèi)固定手術(shù)與DHS內(nèi)固定手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的效果都較好，但PFNA內(nèi)固定手術(shù)的內(nèi)固定更牢靠，手術(shù)創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間更短，出血量更少，術(shù)后負(fù)重時(shí)間較早，骨折愈合時(shí)間更短。

本研究中，研究組和對(duì)照組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后Harris評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。對(duì)于A(yíng)Z型股骨粗隆間骨折，在髓內(nèi)內(nèi)固定術(shù)中采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘能承擔(dān)垂直負(fù)荷較多，且其對(duì)于扭轉(zhuǎn)、剪切及垂直壓縮的抵抗能力均較好，因而骨折不穩(wěn)定對(duì)于髓內(nèi)內(nèi)固定的影響明顯小于髓外內(nèi)固定。