劉 舒, 蘇 珂

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院, 廣西 桂林, 541001)

美國糖尿病協(xié)會(ADA)2018年版糖尿病診療指南建議[1]對于未達血糖控制目的的2型糖尿病患者，不該推延藥物強化治療，包含及時斟酌胰島素的治療。《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》也指出，口服降糖藥(OADs)治療的血糖控制不佳患者應盡早啟動胰島素治療，保護胰島β細胞功能。本研究探討口服降糖藥物血糖控制不佳的2型糖尿病患者分別加用預混胰島素(優(yōu)泌樂50)與加用基礎胰島素(甘精胰島素)治療的有效性和安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月—2017年9月桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院和門診就診的T2DM患者。入選標準: ① 所有患者均符合《中國2型糖尿病防治指南2013年版》中T2DM診斷 標準; ② 既往未使用過胰島素治療; ③ 口服降糖藥(主要為雙胍類及磺脲類藥物)治療至少3個月; ④ 空腹血糖>7.5 mmol/L; ⑤ 糖化血紅蛋白(HbA1c)為7.0%～11.0%; ⑥ 在專家門診規(guī)律就診6個月以上。排除標準: ① 就診前6個月使用胰島素治療者; ② 發(fā)生無意識低血糖或者反復發(fā)作低血糖者; ③ 就診依從性差的患者; ④ 不遵照醫(yī)囑及時自我檢測血糖的患者; ⑤ 患有嚴重心腦血管或其他系統(tǒng)重要疾病的患者; ⑥ 就診前1個月接受糖尿病中成藥治療者; ⑦應用強化胰島素者。

1.2 研究方法

將符合納入標準、接受口服降糖藥治療但血糖控制不佳的2型糖尿病患者隨機分為2組，加用優(yōu)泌樂50者為A組(n=38), 加用甘精胰島素組者為B組(n=39, 起始劑量為10 U/d), 治療24周。2組患者原有的口服藥不變, A組早、晚餐前各注射1次優(yōu)泌樂50, B組每晚10點左右皮下注射1次甘精胰島素，患者治療方案的調(diào)整沒有統(tǒng)一模式，均由專家按照個人經(jīng)驗和患者血糖情況加用胰島素治療。記錄患者基線和24周的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、體質(zhì)量、身高、糖尿病病程、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、低血糖及體質(zhì)量變化的情況。低血糖標準: 記錄血糖濃度≤ 3.9 mmol/L的情況，其中≤ 2.8 mmol/L為重度低血糖。癥狀性低血糖標準: 僅有出汗、饑餓感、心悸等，無相應低血糖濃度的記錄。主要療效評價指標: 2組治療前后FBG、2 h PBG及HbA1c的降低情況。主要安全性指標: 低血糖發(fā)生率; 次要安全指標: 體質(zhì)量變化情況。HbA1c的測定采用高壓液相色譜法，血糖測定采用葡萄糖氧化酶法。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 2組基線臨床資料比較

2組患者年齡、性別、病程、體質(zhì)量、BMI、FBG、2 h PBG、HbA1c水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

2.2 治療后2組FBG、2 h PBG和HbA1c的變化

治療24周后, 2組FBG、2 h PBG和HbA1c均較治療前顯著下降, B組患者FBG下降幅度顯著大于A組(P<0.05), 但2 h PBG下降幅度顯著小于A組(P<0.05); 而2組的HbA1c 下降幅度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療24周后血糖控制指標水平比較

與A組比較, *P<0.05。

2.3 2組低血糖的發(fā)生率及體質(zhì)量變化

治療24周后, A組體質(zhì)量輕度增加，由(70.0±8.0) kg增高至(71.0±9.0) kg, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); B組體質(zhì)量由(68.0±8.0) kg增高至(69.0±9.0) kg, 差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組均未發(fā)生嚴重的低血糖事件。A組輕度低血糖(包括無癥狀低血糖)事件的發(fā)生率為7.9%(3/38), B組為5.1%(2/39), 2組輕度低血糖發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

2型糖尿病患者積極進行血糖控制可以延緩病情進展和并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。2型糖尿病的病理生理基礎是胰島β細胞分泌缺陷和胰島素抵抗。胰島β細胞進行性減退的分泌功能是發(fā)病的核心環(huán)節(jié)，是病情發(fā)展的最主要驅(qū)動力。國內(nèi)外指南[4-5]均推薦對生活方式改善聯(lián)合口服降糖藥物治療后血糖控制不佳的2型糖尿病患者及時啟用胰島素治療。本研究顯示，口服降糖藥控制血糖不達標的2型糖尿病患者加用優(yōu)泌樂50或甘精胰島素治療24周后, FBG、2 h PBG和HbA1c均較治療前顯著下降, B組患者FBG下降幅度顯著大于A組(P<0.05), 但2 h PBG下降幅度顯著小于A組(P<0.05); 而2組的HbA1c下降幅度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在安全性上, 2組低血糖事件發(fā)生率及體質(zhì)量變化均無顯著差異，與相關研究[6-9]結(jié)果相似。

研究[10]顯示，餐后血糖升高是2型糖尿病心血管疾病的直接和獨立危險因素。餐后高血糖可通過氧化應激導致血管內(nèi)皮功能異常，促進動脈粥樣硬化的形成。研究[11]發(fā)現(xiàn)，即使在FBG、HbA1c達標患者中，仍發(fā)現(xiàn)部分患者存在餐后高血糖波動現(xiàn)象。優(yōu)泌樂50作為一種雙相釋放的人胰島素類似物制劑，含有50%賴脯胰島素與50%魚精蛋白鋅賴脯胰島素。藥代及藥效學[12-13]表明，該胰島素保留了賴脯胰島素起效快的特點，其中的中效成分提供了每日所需的基礎胰島素，短效與中效成分1︰1混合，能更好地控制餐后血糖，同時減少夜間低血糖的發(fā)生率。

綜上所述，對于口服降糖藥控制血糖不達標的2型糖尿病患者，啟動基礎胰島素治療是一種較好的治療策略，優(yōu)泌樂50及甘精胰島素均能有效改善糖代謝異常。中國人群的飲食結(jié)構(gòu)多以碳水化合物為主, β細胞功能受損(尤其是早時相胰島素分泌缺失)更為嚴重，多數(shù)伴有餐后血糖的升高[14-15], 故相較于基礎胰島素，預混胰島素更適用于中國2型糖尿病患者，其中優(yōu)泌樂50胰島素值得推薦作為餐后血糖控制不佳的患者的治療方案。