汪建軍, 余艷麗, 任超杰, 石曉霞, 盧 艷, 侯媛媛

(陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院, 1. 檢驗(yàn)科; 2. 輸血科, 陜西 咸陽(yáng), 712000)

老年患者機(jī)體功能逐漸衰退，免疫功能降低，代謝水平下降，常合并慢性疾病[1-2]。老年呼吸道細(xì)菌性感染患者常規(guī)痰液、分泌物細(xì)菌學(xué)涂片陽(yáng)性率低，檢查耗時(shí)長(zhǎng)，一般常依據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予抗生素治療[3]。研究[4]發(fā)現(xiàn)，感染標(biāo)志物降鈣素原(PCT)、白介素-17(IL-17)、內(nèi)毒素水平的變化與機(jī)體感染狀況密切相關(guān)，且對(duì)感染性疾病診斷有較高的敏感性。本研究探討血清PCT、IL-17及內(nèi)毒素聯(lián)合檢測(cè)診斷老年呼吸道細(xì)菌性感染的臨床價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月—2017年5月本院收治的90例老年呼吸道細(xì)菌性感染患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn): 有發(fā)熱、咳嗽、黃痰等癥狀; 均為下呼吸道細(xì)菌性感染，經(jīng)X線胸片或CT檢查提示存在肺部細(xì)菌性感染; 2次或以上血標(biāo)本或痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性; 下呼吸道細(xì)菌性感染分度參照美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)(IDSA)與美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)聯(lián)合制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]; 患者、家屬均知情且自愿簽署研究同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并侵襲性肺部真菌感染者; 肺栓塞、肺水腫或放射性肺損傷者; 肺腫瘤者、肺結(jié)核者、藥物性肺損傷者; 肝、腎功能器質(zhì)性障礙者; 合并自身免疫性功能缺陷者; 合并精神疾病者; 無(wú)法配合研究者。男55例，女35例; 年齡61～86歲，平均(72.6±5.7)歲; 其中革蘭陰性菌(G-)肺炎56例(重癥16例，非重癥40例)，革蘭陽(yáng)性菌(G+)肺炎34例(重癥19例，非重癥15例)。選擇同期收治的非細(xì)菌性病毒感染(非特異性肺炎)老年患者40例作為對(duì)照組，均經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)確診為非典型病原體或細(xì)菌性病毒感染，滿足非特異性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]; 知情且自愿簽署研究同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并其他肺功能障礙者; 合并重要臟器官器質(zhì)性損傷者; 合并精神疾病者; 自身免疫功能障礙者; 全身惡性腫瘤者。男28例，女12例; 年齡60～85歲，平均(72.4±5.9)歲。2組性別、年齡等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者入院后(抗菌藥物治療前)均采集外周靜脈血標(biāo)本，離心后收集血清，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清PCT水平，儀器為羅氏Cobas e 601型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑為儀器配套試劑盒; 采用動(dòng)態(tài)濁度鱟試劑法測(cè)定內(nèi)毒素水平，儀器為BET-24A細(xì)菌內(nèi)毒素分析儀; 采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清IL-17水平，試劑盒購(gòu)自上海森雄科技有限公司，儀器為美國(guó)Bio-Rad公司680型酶標(biāo)儀，均嚴(yán)格參照試劑使用說(shuō)明進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組血清PCT、內(nèi)毒素、IL-17水平比較

觀察組血清PCT、內(nèi)毒素、IL-17水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組血清PCT、內(nèi)毒素、IL-17水平比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 觀察組G-菌感染、G+菌感染亞組血清PCT、內(nèi)毒素、IL-17水平比較

G-菌感染組血清PCT、內(nèi)毒素、IL-17水平均顯著高于G+菌感染組(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 觀察組G-菌感染、G+菌感染亞組血清PCT、內(nèi)毒素、IL-17水平比較

與G+菌感染組比較, *P<0.05。

2.3 觀察組不同肺炎嚴(yán)重程度患者血清PCT、內(nèi)毒素、IL-17水平比較

重癥肺炎組患者血清PCT、內(nèi)毒素、IL-17水平均顯著高于非重癥肺炎組(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 觀察組不同肺炎嚴(yán)重程度血清PCT、內(nèi)毒素、IL-17水平比較

與非重癥肺炎組比較, *P<0.05。

2.4 血清PCT、內(nèi)毒素、IL-17診斷老年呼吸道細(xì)菌性感染ROC曲線分析

血清PCT、內(nèi)毒素、IL-17診斷G-菌陽(yáng)性老年呼吸道細(xì)菌性感染綜合價(jià)值以內(nèi)毒素最高，曲線下面積(AUC)為0.876, 敏感度、特異度分別為95.2%、91.8%, 其次為PCT, AUC、敏感度、特異度分別為0.821、71.8%、96.8%; 診斷G+菌陽(yáng)性老年呼吸道細(xì)菌性感染綜合價(jià)值以內(nèi)毒素最高, AUC、敏感度、特異度分別為0.601、66.3%、85.5%。但PCT、內(nèi)毒素、IL-17聯(lián)合診斷G-菌陽(yáng)性、G+菌陽(yáng)性老年呼吸道細(xì)菌性感染綜合價(jià)值均優(yōu)于單項(xiàng)聯(lián)合診斷，見(jiàn)表4及圖1、2。

表4 血清PCT、內(nèi)毒素、IL-17診斷老年呼吸道細(xì)菌性感染ROC曲線分析

圖1 各指標(biāo)診斷G-菌老年呼吸道細(xì)菌性感染ROC曲線

圖2 各指標(biāo)診斷G+菌老年呼吸道細(xì)菌性感染ROC曲線

3 討 論

老年呼吸道感染病原體居多，但以細(xì)菌性感染常見(jiàn)，主要包括革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌，早期確診老年呼吸道感染病原體類型對(duì)抗菌藥物的選擇有積極的指導(dǎo)作用[7]。目前較為常用的細(xì)菌感染標(biāo)記物包括PCT、內(nèi)毒素等[8]。PCT為降鈣素前肽物質(zhì)，最初為甲狀腺患者腫瘤細(xì)胞培養(yǎng)液提取的多肽激素，甲狀腺C細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞合成PCT后儲(chǔ)存于分泌囊內(nèi)，僅有少部分釋放進(jìn)入外周血，因此健康正常人外周血PCT濃度水平較低。近年來(lái)研究[9]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺切除患者發(fā)生細(xì)菌性感染時(shí)，血清PCT濃度水平明顯上升，表明除甲狀腺及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞以外的其他組織細(xì)胞亦可合成PCT。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[10]證實(shí)，采用炎癥調(diào)節(jié)因子及內(nèi)毒素刺激外周血單核細(xì)胞可促使PCT mRNA表達(dá)上調(diào)。孔繁榮等[11]認(rèn)為，外周血單核細(xì)胞是全身感染性疾病患者PCT主要來(lái)源。有學(xué)者[12]表示，膿毒癥動(dòng)物模型肝組織可檢出大量PCT, 因此認(rèn)為肝臟可生成大量PCT。段秀群等[13]發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌性感染可誘導(dǎo)促炎因子釋放大量PCT, 而PCT濃度上調(diào)可進(jìn)一步增加促炎因子釋放。本研究通過(guò)檢測(cè)老年呼吸道病毒性感染與非特異性肺炎患者外周血PCT水平發(fā)現(xiàn)，前者PCT水平明顯高于后者，同時(shí)呼吸道G-病毒感染患者PCT水平又高于G+病毒感染患者，重癥肺炎PCT又高于非重癥患者，提示PCT水平的變化與細(xì)菌感染類型及患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)。

內(nèi)毒素則位于G-菌細(xì)胞壁，是蛋白質(zhì)與脂多糖組成的復(fù)合物，在細(xì)菌死亡溶解后釋放進(jìn)入血液，為臨床公認(rèn)的炎性反應(yīng)啟動(dòng)因子，目前被證實(shí)是引起膿毒癥的關(guān)鍵致病因素，不僅可激活機(jī)體B細(xì)胞與T細(xì)胞，刺激機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞免疫反應(yīng)，同時(shí)具備抗原作用，可刺激多類免疫細(xì)胞釋放炎性反應(yīng)因子，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)[14]。IL-17則主要由CD4+T細(xì)胞分泌，可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞合成白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、巨噬細(xì)胞刺激因子(GM-CSF)等炎癥因子，促進(jìn)細(xì)胞間黏附分子表達(dá)，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。研究[15]發(fā)現(xiàn), IL-17可誘導(dǎo)樹(shù)突細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、免疫細(xì)胞產(chǎn)生趨化活性蛋白，直接殺死病原菌，發(fā)揮宿主免疫防御作用。也有研究[16]表明, IL-17參與病毒免疫反應(yīng)，在病毒感染中有重要作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[17-19]發(fā)現(xiàn), IL-17可促進(jìn)抗凋亡分子表達(dá)，強(qiáng)化病毒持續(xù)感染時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)，老年呼吸道病毒性感染患者血清內(nèi)毒素、IL-17水平明顯高于非特異性肺炎患者，同時(shí)G-菌感染血清內(nèi)毒素、IL-17水平高于G+菌感染，重癥肺炎患者血清內(nèi)毒素、IL-17又高于非重癥患者，表明二者均在老年呼吸道病毒性感染患者發(fā)病及病情進(jìn)展中有重要作用，分析G-菌感染及重癥患者上述指標(biāo)高于G+菌感染與非重癥患者的原因主要與其肺部細(xì)菌增殖速度較快，機(jī)體免疫反應(yīng)加重，導(dǎo)致大量?jī)?nèi)毒素及炎癥因子釋放有關(guān)。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn), PCT、內(nèi)毒素、IL-17中以內(nèi)毒素對(duì)老年呼吸道病毒性感染診斷價(jià)值最高，但3項(xiàng)聯(lián)合診斷綜合價(jià)值最高[20-21]。

綜上所述, PCT、內(nèi)毒素、IL-17均與老年呼吸道病毒性感染發(fā)病及病情進(jìn)展有關(guān)，且3項(xiàng)聯(lián)合診斷對(duì)G-菌、G+菌老年呼吸道病毒性感染診斷均有較高的臨床價(jià)值。