楊華，周小媚，徐麗

廣西桂東人民醫(yī)院急診科，廣西梧州 543001

急性創(chuàng)傷是指機(jī)械力作用于人體所造成組織連續(xù)性破壞和功能障礙。由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，急性創(chuàng)傷患者占急診患者比重日益增加。急性創(chuàng)傷具有傷情復(fù)雜、變化快等特點(diǎn)，創(chuàng)傷患者接診后常需要院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行各項(xiàng)影像檢查或住院治療，如未進(jìn)行正確的傷情評(píng)估無準(zhǔn)備、盲目地轉(zhuǎn)運(yùn)傷者，轉(zhuǎn)運(yùn)途中不僅可能加重傷情，甚至發(fā)生意外危及生命[1]。該科于2016年9月—2017年3月采用創(chuàng)傷評(píng)估程序與修正創(chuàng)傷評(píng)分相結(jié)合的組合評(píng)估方式評(píng)估急性創(chuàng)傷患者163例的傷情后制定預(yù)警分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案，應(yīng)用于急性創(chuàng)傷患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)間＜24 h、年齡≥14歲。對(duì)照組：156例，男性 91 例，女性 65 例，年齡（40.05±16.37）歲，受傷時(shí)間（5.35±3.26）h，致傷原因：交通事故 96 例、高處墜落29例、銳器傷17例、電擊傷2例、爆炸傷3例、其他致傷原因9例。創(chuàng)傷部位以顱腦損傷、四肢骨折、肺部挫傷、腹部臟器損傷、大面積軟組織撕脫傷為主，1處傷48例，2處傷62例，3處傷 33例，4處傷 13例。觀察組：163例，男性94例，女性69例，年齡（42.13±17.25）歲，受傷時(shí)間（5.03±3.12）h，致傷原因：交通事故88例、高處墜落35例、銳器傷23例、電擊傷4例、爆炸傷2例、其他致傷原因11例，1處傷55例，2處傷57例，3處傷34例，4處傷17例。兩組患者在性別、年齡、受傷時(shí)間、致傷原因、創(chuàng)傷部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究所選病例經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組由醫(yī)生下達(dá)檢查或轉(zhuǎn)送醫(yī)囑，由接診護(hù)士依靠患者生命體征和護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)判斷進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。觀察組采用創(chuàng)傷評(píng)估程序與RTS評(píng)分相結(jié)合對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后實(shí)施預(yù)警分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2.1 制定組合評(píng)估程序 接診護(hù)士立即進(jìn)行進(jìn)行初級(jí)創(chuàng)傷評(píng)估的ABCDE評(píng)估程序：①頸椎制動(dòng)和氣道維持；②檢查呼吸和通氣；③檢查循環(huán)控制出血，建立循環(huán)；④神經(jīng)系統(tǒng)狀況意識(shí)水平；⑤全身暴露和環(huán)境控制，如有危及生命的情況應(yīng)立即緊急救治，沒有危及生命的情況則繼續(xù)執(zhí)行進(jìn)一步評(píng)估即從頭到腳的評(píng)估。

進(jìn)行創(chuàng)傷初步評(píng)估后根據(jù)傷情采取急救策略，轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)士通過修正創(chuàng)傷評(píng)分（RTS）將創(chuàng)傷患者的收縮壓、呼吸、意識(shí)作為參數(shù)，將患者傷情嚴(yán)重程度進(jìn)行量化，快速評(píng)估傷情的嚴(yán)重程度[2]。見表1。

表1 修正的創(chuàng)傷評(píng)分（RTS）

1.2.2 制定分級(jí)預(yù)警 紅色預(yù)警：①RTS評(píng)分≤10分；②在初級(jí)創(chuàng)傷評(píng)估階段一旦明確或可疑有危及生命情況存在，即使RTS評(píng)分為輕度、中度傷的患者；③創(chuàng)傷部位≥3處。黃色預(yù)警：①RTS評(píng)分11分；②創(chuàng)傷部位≤2處。綠色預(yù)警：①RTS評(píng)分12分；②創(chuàng)傷部位1處，見表1。

1.2.3 制定分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案 紅色預(yù)警患者由1名醫(yī)生、1名急診護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)≥5年護(hù)士共同轉(zhuǎn)運(yùn)。RTS評(píng)分≤3分患者請(qǐng)示醫(yī)生暫不轉(zhuǎn)運(yùn)，在急救室現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇待傷情相對(duì)平穩(wěn)后再次進(jìn)行RTS評(píng)分，RTS評(píng)分≥4分者由由醫(yī)生、1名急診護(hù)理工作≥5年護(hù)士、1名低年資護(hù)士(≤5年)共同轉(zhuǎn)運(yùn)。黃色預(yù)警患者由急診護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)3～5年護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)。綠色預(yù)警患者由急診護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)1～3年護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2.4 培訓(xùn)與考核 由1名急診科主治醫(yī)生、1名急診?？谱o(hù)士通過理論授課、情景模擬、案例分析、實(shí)地演練等方式對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括創(chuàng)傷評(píng)估程序基本內(nèi)容、RTS評(píng)分方法、急性創(chuàng)傷的相關(guān)理論知識(shí)；技能包括四項(xiàng)救護(hù)技術(shù)、初級(jí)創(chuàng)傷救治程序、護(hù)理體檢方法等實(shí)際操作內(nèi)容。培訓(xùn)周期為1個(gè)月，每周2次周集中培訓(xùn)60 min。培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)考核合格者方可參與患者轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2.5 轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施 ①轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備：自制《創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估單》，內(nèi)容包括初級(jí)創(chuàng)傷救治程序評(píng)估結(jié)果、RTS評(píng)分、物品準(zhǔn)備，采用勾選方式快速填寫。紅色預(yù)警患者轉(zhuǎn)運(yùn)前與家屬進(jìn)行溝通，告知轉(zhuǎn)運(yùn)存在的風(fēng)險(xiǎn)，取得其配合。紅色預(yù)警患者急救物品準(zhǔn)備包括急救藥品箱、簡(jiǎn)易呼吸器、氣管插管、氧氣用物，在轉(zhuǎn)運(yùn)床單位懸掛紅色“第一優(yōu)先”標(biāo)識(shí)。黃色預(yù)警患者急救物品準(zhǔn)備包括急救藥品箱、簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣。提前與檢查科室、收住科室聯(lián)系，簡(jiǎn)單、扼要告知病情及需要準(zhǔn)備的急救物品。②加強(qiáng)科間協(xié)作：紅色預(yù)警患者按醫(yī)院制定《綠色通道制度》《科間協(xié)作制度》《危重病人交接制度》執(zhí)行，要求檢查科室、收住科室5 min內(nèi)安排檢查或接診，黃色預(yù)警患者在10 min內(nèi)接診，綠色預(yù)警患者在15 min內(nèi)接診。對(duì)明確或可疑有危及生命情況的紅色預(yù)警患者，影像檢查科室立即出具初步報(bào)告，醫(yī)生根據(jù)診斷收住相關(guān)科室，無需再次將患者轉(zhuǎn)運(yùn)回急診室等待結(jié)果，避免增加轉(zhuǎn)運(yùn)次數(shù)及風(fēng)險(xiǎn)。③該科采取“一站式護(hù)理服務(wù)”即從院前急救到護(hù)送檢查、入院或急診處置到護(hù)送檢查、入院由同1名護(hù)士完成，可根據(jù)分級(jí)預(yù)警情況增加符合轉(zhuǎn)運(yùn)方案要求的其他護(hù)士共同完成轉(zhuǎn)運(yùn)。由出診或急救護(hù)士完成與相關(guān)科室的交接，旨在減少急診科內(nèi)的交接次數(shù)，做到無縫隙交接。急診科護(hù)送人員與收住科室接診護(hù)士做好患者傷情評(píng)分、使用藥物、各種管道、處置過程、皮膚情況等進(jìn)行有序交接，由急診科護(hù)士按規(guī)范填寫《患者轉(zhuǎn)科交接單》各項(xiàng)內(nèi)容，最后雙方確認(rèn)簽名。

1.3 觀察指標(biāo)

實(shí)施前后收集兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中意外事件發(fā)生率、急診綠色通道滯留時(shí)間，與科室交接時(shí)間作比較。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中意外事件包括心跳呼吸驟停、意識(shí)改變、呼吸、收縮壓改變帶來的RTS評(píng)分降低。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的意外發(fā)生情況比較

觀察組傷情變化發(fā)生率9.81%（16/163）顯著低于對(duì)照組 21.79%（34/156）（χ2=13.34，P＜0.01），見表 2。

表2 兩組患者的意外發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者的急診滯留時(shí)間、與病房交接時(shí)間比較

觀察組急診滯留時(shí)間、與病房交接時(shí)間（53.42±15.19）、（8.34±2.12）min 均顯著短于對(duì)照組 （67.35±20.30）、（12.04±3.43）min（t=4.303,3.182，P＜0.01），見表 3。

表3 兩組患者的急診滯留時(shí)間、與病房交接時(shí)間比較[（±s），min]

表3 兩組患者的急診滯留時(shí)間、與病房交接時(shí)間比較[（±s），min]

組別 急診滯留時(shí)間 與科室交接時(shí)間對(duì)照組（n=156）觀察組（n=163）t值P值67.35±20.30 53.42±15.19 4.303＜0.01 12.04±3.43 8.34±2.12 3.182＜0.05

3 討論

院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是急性創(chuàng)傷患者急救成功與否的重要環(huán)節(jié)，轉(zhuǎn)運(yùn)前做好充分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可降低轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化發(fā)生率及安全隱患發(fā)生[3]。創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)可以分為解剖學(xué)、生理學(xué)和綜合評(píng)價(jià)方法3類，其中解剖學(xué)評(píng)價(jià)方法主要包括簡(jiǎn)明創(chuàng)傷評(píng)分（AIS）、創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分（ISS）、新創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分（NISS）[4]，這類評(píng)分存在的缺陷是從解剖的角度判斷傷情，不能反映傷者生理學(xué)因素，且操作較為繁復(fù)不利于護(hù)士進(jìn)行快速評(píng)分[5]。

創(chuàng)傷評(píng)估程序包括初步評(píng)估、進(jìn)一步評(píng)估，旨在快速分揀出傷者的致命損傷[6]。修正創(chuàng)傷評(píng)分（RTS）作為一種生理學(xué)的評(píng)估方法，通過觀察人體呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的生理反應(yīng)來幫助臨床工作者評(píng)估傷情嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后[7]。對(duì)急性創(chuàng)傷患者首先進(jìn)行創(chuàng)傷評(píng)估程序判斷有無致命性損傷，再使用RTS評(píng)分評(píng)判傷情嚴(yán)重程度及預(yù)后，以指導(dǎo)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)。兩種評(píng)估方法相結(jié)合體現(xiàn)了解剖指標(biāo)、生理指標(biāo)的評(píng)估，具有客觀、操作簡(jiǎn)便、快速的特點(diǎn)。該科根據(jù)組合評(píng)估的評(píng)分制定分級(jí)預(yù)警轉(zhuǎn)運(yùn)，決定轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)，有效降低院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)意外發(fā)生率、急診滯留時(shí)間及與科室交接時(shí)間，確保了院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程快速、安全和通暢。急診分診已經(jīng)從簡(jiǎn)單的“分科分診”逐步發(fā)展到評(píng)估患者的嚴(yán)重程度來確定救治順序[8]，創(chuàng)傷評(píng)估方式的選擇在急性創(chuàng)傷的分診中具有重要的意義[9]。護(hù)士通過創(chuàng)傷評(píng)估程序與修正創(chuàng)傷評(píng)分相結(jié)合的組合評(píng)估方式對(duì)急性創(chuàng)傷患者進(jìn)行傷情評(píng)估，由轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)囑的執(zhí)行者轉(zhuǎn)變?yōu)楦深A(yù)者、合作者，進(jìn)一步提高了護(hù)理人員傷情嚴(yán)重程度的識(shí)別能力及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見能力。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[10]，在急性創(chuàng)傷患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)中，創(chuàng)傷評(píng)估程序與修正創(chuàng)傷評(píng)分（RTS）相結(jié)合的組合評(píng)估方式的應(yīng)用效果良好，能夠?qū)⒂行б罁?jù)提供給臨床對(duì)患者病情的評(píng)估，從而有效縮短患者的急診滯留時(shí)間、與病房交接時(shí)間，減少患者的意外發(fā)生。該研究結(jié)果表明，觀察組傷情變化發(fā)生率9.81%（16/163）顯著低于對(duì)照組 21.79%（34/156）（χ2=13.34，P＜0.01），急診滯留時(shí)間、與病房交接時(shí)間（53.42±15.19）、（8.34±2.12）min 均 顯 著 短 于 對(duì) 照 組 （67.35±20.30）min、（12.04±3.43）min（t=4.303,3.182，P＜0.01），和上述相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果一致。

綜上所述，創(chuàng)傷評(píng)估程序與RTS評(píng)分相結(jié)合的組合評(píng)估方式可使護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)對(duì)急性創(chuàng)傷患者做出準(zhǔn)確的傷情判斷，降低院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化的發(fā)生率、縮短急診滯留時(shí)間及于相關(guān)科室交接時(shí)間,確保了院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程快速、安全和通暢。