龐東升

樂山市中醫(yī)醫(yī)院，四川樂山 614000

根據(jù)目前中醫(yī)內(nèi)科診斷現(xiàn)狀分析，中醫(yī)內(nèi)科診斷中主要存在這是診斷、辯證的不規(guī)范以及不客觀的問題，并且由于許多年輕醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不足，容易出現(xiàn)誤診漏診的現(xiàn)象，影響了患者的臨床療效[1]。隨著科技的不斷發(fā)展以及學(xué)科知識(shí)之間的相互聯(lián)系與交融，需要借助其他專業(yè)的合作，從而提高中醫(yī)內(nèi)科門診診斷率，推動(dòng)中醫(yī)內(nèi)科診斷向現(xiàn)代化發(fā)展[2]。因此，選取2015年1—12月90例醫(yī)院中醫(yī)門診收治的失眠患者作為觀察對(duì)象，針對(duì)常見的診斷失誤原因進(jìn)行改進(jìn)，然后于2016年1—12月進(jìn)行改進(jìn)，并選取90例失眠患者作為對(duì)照組，觀察實(shí)施前后失眠證型診斷準(zhǔn)確率以及患者滿意度的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取90例醫(yī)院中醫(yī)門診收治的失眠患者作為觀察對(duì)象，針對(duì)常見的診斷失誤原因進(jìn)行改進(jìn)，然后于2016年1—12月進(jìn)行改進(jìn)，并選取90例失眠患者作為對(duì)照組，觀察實(shí)施前后失眠證型診斷準(zhǔn)確率以及患者滿意度的變化。該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均對(duì)該次研究知情。兩組患者在一般資料方面的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

中醫(yī)內(nèi)科門診部門常見診斷失誤原因分析：①醫(yī)師原因：醫(yī)師在診斷過程中沒有堅(jiān)持堅(jiān)持四診規(guī)范原則、注意力不集中、專業(yè)水平較低、疲勞工作等都可能導(dǎo)致診斷差錯(cuò)的出現(xiàn)；②患者原因：許多患者在描述自體癥狀是比較模糊，且有部分患者描述表達(dá)不完整，這些都對(duì)醫(yī)師的診斷造成了影響；③管理問題：門診部門患者多，都喜歡在湊在醫(yī)生旁邊詢問各種問題，許多時(shí)候人多嘴雜導(dǎo)致醫(yī)師的注意力分散，容易出現(xiàn)診斷錯(cuò)誤。針對(duì)這些原因的提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施。

表1 兩組患者的一般資料

①規(guī)范化采集四診資料。四診資料采集的科學(xué)性對(duì)于中醫(yī)內(nèi)科門診診斷準(zhǔn)確率具有較大的影響。例如目前許多中醫(yī)內(nèi)科門診醫(yī)師都沒有重視聞診；部分醫(yī)師僅僅重視舌苔的望診，而沒有重視神情、面色、形狀以及其他地方的望診；問診雖然是患者自身感受采集的重要手段，但是患者容易受主觀因素的影響而夸大感受，在采集臨床癥狀的同時(shí)沒有重視內(nèi)科診斷中的天時(shí)地利人和等因素的影響[3]。針對(duì)這些問題，筆者認(rèn)為需要采取以下改進(jìn)措施：強(qiáng)調(diào)四診聯(lián)合，重視望聞問切采集到的相關(guān)資料，也就是癥狀的采集，這也是中醫(yī)辨證論治的重要依據(jù)。若重視這一環(huán)節(jié)的工作，對(duì)于后續(xù)的辯證論治具有較好的應(yīng)用效果。在采集四診資料的過程中，除了詢問患者常見的身體癥狀、感受之外，還需要詢問天氣、地理、氣候、時(shí)節(jié)、時(shí)間等方面的信息[4]。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，理化檢驗(yàn)、影像學(xué)檢驗(yàn)等先進(jìn)的診斷指標(biāo)也應(yīng)當(dāng)加入四診，具有辨證的作用[5]。此外，還有一些比較隱匿的癥狀以及細(xì)節(jié)都需要進(jìn)行采集，例如在“女性，45歲”這些一般資料中也隱藏著一定的信息，例如女性更年期中容易出現(xiàn)一些肝郁腎虛的病理變化。這些都需要醫(yī)師具備扎實(shí)的中醫(yī)內(nèi)科知識(shí)基礎(chǔ)以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)霓q證論治態(tài)度。由此可見，需要進(jìn)行規(guī)范化四診采集，才能夠提高門診診斷的準(zhǔn)確率。

②規(guī)范專業(yè)術(shù)語(yǔ)。中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)術(shù)語(yǔ)的規(guī)范化是臨床診斷規(guī)范化、科學(xué)化、現(xiàn)代化發(fā)展的重要前提。由于中醫(yī)發(fā)展相對(duì)于西醫(yī)而言并沒有那么系統(tǒng)，許多中醫(yī)術(shù)語(yǔ)還存在著不準(zhǔn)確、多義性和多內(nèi)容性的特點(diǎn)[6]。中醫(yī)與現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)的專業(yè)術(shù)語(yǔ)相比而言仍存在一定的距離。對(duì)專業(yè)術(shù)語(yǔ)的規(guī)范化改進(jìn)主要是為了規(guī)范癥狀采集的規(guī)范[7]。在這方面的研究中，許多學(xué)者采用了不同的方式，有學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)癥狀名稱需要與臨床概念保持一致，以便反映診療信息，名稱需要具有明確的內(nèi)含。筆者在查閱了大量文獻(xiàn)和研究之后，認(rèn)為專業(yè)術(shù)語(yǔ)規(guī)范化是四診信息采集規(guī)范化的重要前提。

③診斷過程中保持客觀性。目前臨床對(duì)于中醫(yī)內(nèi)科診斷中的客觀化診斷偏向于四診采集儀器的開發(fā)，但其中主要表現(xiàn)出來的問題在于許多儀器在開發(fā)過程中沒有結(jié)合中醫(yī)診斷的思維與理論。中醫(yī)中將患者的“神”作為診斷基礎(chǔ)，并且更多的是表現(xiàn)在光澤上，例如皮膚光澤、眼珠的光澤等方面，而現(xiàn)代許多望診儀器主要是通過顏色的評(píng)價(jià)而非光澤，這就與中醫(yī)診斷理論有了出入[8]。有學(xué)者利用血流動(dòng)力學(xué)原理和心電圖原理進(jìn)行脈診儀的研發(fā)，但主要是所使用的信息采集和分析方法都偏離了中醫(yī)脈診的相關(guān)理論，忽略了中醫(yī)診斷的整體、平衡以及動(dòng)態(tài)的原則，從而使得開發(fā)的脈診儀無法有效指導(dǎo)中醫(yī)辨證論治[9]。針對(duì)這些問題，市場(chǎng)中各種脈診儀的信息采集與分析方法都需要進(jìn)一步的優(yōu)化。脈診客觀性的主要目標(biāo)就是在中醫(yī)脈診理論的引導(dǎo)下，能夠穩(wěn)定獲得脈象的多方面信息，同時(shí)能夠按照寸口診脈的方法以及相關(guān)事項(xiàng)，提高脈象采集數(shù)據(jù)的科學(xué)性，結(jié)合中醫(yī)脈象信息分析原則進(jìn)行綜合判斷，從而揭示患者脈象與自身疾病以及臨床癥狀之間的相關(guān)性，從而為臨床辨證施治提供安全可靠的數(shù)據(jù)支持[10]。需要遵從中醫(yī)診斷中的整體思維，同時(shí)符合臨床醫(yī)學(xué)的基本理論，適用于臨床診斷，并為臨床診斷服務(wù)，利用現(xiàn)代先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)采集四診信息，這樣有助于減少主觀意念對(duì)于臨床診斷的影響。

④病證結(jié)合?！白C”是中醫(yī)學(xué)中的特色理論，中醫(yī)臨床診斷中多需要結(jié)合患者病證，通過大量研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于單一指標(biāo)難以表現(xiàn)出證的特殊性[11]。中醫(yī)許多理論中對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)存在片面性，因此許多醫(yī)學(xué)類刊物中中醫(yī)病名使用的比較少，大部分的臨床診斷、論文、課題中使用的都是西醫(yī)病名，因此病證結(jié)合過程中最主要是病名、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的確定，并且存在證候分類與判斷標(biāo)準(zhǔn)不合理的問題[12]。針對(duì)這些問題，基于現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，筆者認(rèn)為可以使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名稱應(yīng)用于中醫(yī)診斷中。病癥結(jié)合的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)中需要針對(duì)疾病的特點(diǎn)，同時(shí)要突出中醫(yī)治療的方法，將治療效果分為客觀療效（各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的改善情況）和主觀療效（患者自述癥狀的改善情況）。證候轉(zhuǎn)歸客觀評(píng)價(jià)需要結(jié)合患者證候變化以及客觀指標(biāo)變化是比較科學(xué)可行的。

⑤辯證方法的創(chuàng)新。目前中醫(yī)內(nèi)科門診中采用的辯證方法主要為臟腑辯證、氣血津液辯證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證等，這些方法具有特殊的應(yīng)用范圍。雖然辯證方法很多，但是這些辨證方法都比較傳統(tǒng)，沒有進(jìn)行創(chuàng)新與突破，隨著臨床醫(yī)學(xué)對(duì)于各項(xiàng)疾病認(rèn)知水平的提升，這些傳統(tǒng)的辨證思維可能也會(huì)遭受一定的沖擊。有學(xué)者在辨證思維的基礎(chǔ)上推出了證素辨證的理論，其主要是結(jié)合多種辨證方法的思想，將患者病位、病性等因素進(jìn)行概括，其相對(duì)于傳統(tǒng)辨證方法來說更容易掌握，易于操作，在臨床應(yīng)用中表現(xiàn)出了較好的適應(yīng)性。

1.3 觀察指標(biāo)

比較實(shí)施前后診斷準(zhǔn)確率以及患者滿意度的變化。失眠在中醫(yī)中歸屬于“不得臥”“不寐”的范疇，主要證型為熱擾神明、肝郁內(nèi)擾、痰熱內(nèi)擾、胃氣失和、淤血內(nèi)阻、心脾兩虛、陰虛火旺、心膽氣虛、心腎不交、肝郁血虛這10種證型。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用（%）表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2015年和2016年中醫(yī)內(nèi)科門診部證型診斷準(zhǔn)確率為 95.6%（86/90）和 97.8%（88/90）、患者滿意度為 97.8%（88/90） 和 98.9%（89/90），2016 年中醫(yī)內(nèi)科門診部門診斷準(zhǔn)確率以及患者滿意度與2015年相比有明顯的提升（P＜0.05），見表 2。

表2 中醫(yī)內(nèi)科門診部門診斷準(zhǔn)確率以及患者滿意度變化[n（%）]

3 討論

中醫(yī)是我國(guó)民族近千年來疾病救治中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)，具有較高的中國(guó)特色。其以博大精深的內(nèi)涵、獨(dú)特且完整的理論、豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、明顯的臨床療效和較高的安全性受到了臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)注。隨著我國(guó)人們生活水平的提高以及醫(yī)療保健意識(shí)的增強(qiáng)，人們對(duì)于疾病了解水平的提升，也推動(dòng)了其對(duì)于疾病防治的需求。但是中醫(yī)存在著經(jīng)驗(yàn)性強(qiáng)、理論難懂、不易掌握的特點(diǎn)，并且在客觀化、系統(tǒng)化與標(biāo)準(zhǔn)化方面仍存在著一定的不足，這些都限制了中醫(yī)的發(fā)展。目前中醫(yī)臨床診斷成為學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)。

中醫(yī)診斷主要是通過疾病的證型、臨床癥狀以及四診資料從而做出科學(xué)的判斷，但是在實(shí)際研究中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)科門診診斷中仍有許多問題存在，這些問題對(duì)于臨床治療的科學(xué)性與可行性造成了一定的影響，甚至可能加重患者的病情，導(dǎo)致臨床治療更加復(fù)雜，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，導(dǎo)致醫(yī)院的發(fā)展受到了較大的影響。中醫(yī)內(nèi)科門診是醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的重要科室，同時(shí)也是為患者提供中醫(yī)保健服務(wù)的重要場(chǎng)所。其主要承擔(dān)著為患者提供科學(xué)診斷，同時(shí)為人們提供中醫(yī)藥咨詢與服務(wù)，是臨床醫(yī)療服務(wù)的重要提供者。有文獻(xiàn)指出，在進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)之后，中醫(yī)診斷準(zhǔn)確率提升了2.5%，改進(jìn)前后診斷準(zhǔn)確率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與文章研究結(jié)果一致[13]。 該次研究觀察中，2016年中醫(yī)內(nèi)科門診部門診斷準(zhǔn)確率以及患者滿意度與2015年相比有明顯的提升（P＜0.05），這說明通過分析中醫(yī)內(nèi)科門診診斷失誤的常見原因并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，有助于提高臨床診斷的準(zhǔn)確率以及患者的滿意度，確保臨床醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

綜上所述，通過規(guī)范化采集四診資料、規(guī)范專業(yè)術(shù)語(yǔ)、保持客觀性、病證結(jié)合、創(chuàng)新辯證方法、加強(qiáng)中醫(yī)內(nèi)科門診管理力度有助于提高中醫(yī)內(nèi)科門診診斷的準(zhǔn)確率，從而保障臨床診療的科學(xué)性。