耿洋

（河南省駐馬店市中心醫(yī)院骨一科，463000）

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥（Extreme lateral lumbar disc herniation,ELLDH）是一種特殊類型的腰椎間盤突出癥[1]。目前，關(guān)于經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的文獻(xiàn)報道較多，但其在ELLDH這一特殊類型中的臨床應(yīng)用則少見報道。為此，筆者回顧性分析2014-06-2015-03采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療的27例ELLDH患者，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組27例，男18例，女9例，患者年齡33-57歲，平均43.8歲；突出節(jié)段：L3-45例，L4-520例，L5-S12例；病程4-10個月，平均6.3個月；患者均表現(xiàn)為單側(cè)的下肢根性痛或伴有腰臀部疼痛，直腿抬高試驗或股神經(jīng)牽拉試驗陽性。術(shù)前經(jīng)CT及MRI檢查，提示有明顯的椎間孔及椎間孔外側(cè)髓核突出，且患者臨床癥狀和體征與椎間盤突出的節(jié)段相符，予以明確診斷（其中有7例在外院誤診），并排除腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)或伴有椎間盤、后縱韌帶鈣化者。

1.2 手術(shù)方法 患者局麻，取側(cè)臥位，以髓核突出的一側(cè)朝上，屈髖屈膝，經(jīng)C臂機(jī)透視確定并標(biāo)記病變節(jié)段椎間隙的體表投影后，取手術(shù)節(jié)段椎間盤水平、于棘突正中旁開12-14 cm處進(jìn)針，穿刺方向為纖維環(huán)外緣處，以1%利多卡因進(jìn)行浸潤麻醉后，在C臂機(jī)引導(dǎo)下，18 G穿刺針緩慢進(jìn)針直至抵達(dá)小關(guān)節(jié)突，將21 G針尖穿入椎間盤內(nèi)后1/3位置，并注入造影劑。退出穿刺針，插入21 G導(dǎo)絲，確認(rèn)導(dǎo)絲尖端于椎間孔處的椎間盤后緣前方，退出18G穿刺針。沿穿刺點取8 mm的微切口，按照“綠-黃-紅”的次序逐級插入導(dǎo)桿，并逐級置入導(dǎo)管，沿導(dǎo)管置入環(huán)鋸，磨除增生骨質(zhì)并擴(kuò)大椎間孔，建立工作套管，使其開口處位于椎間孔處的椎間盤（術(shù)中注意：椎間孔外型的ELLDH無需工作套管進(jìn)入椎間孔，也無需磨除關(guān)節(jié)突以擴(kuò)大椎間孔），連接椎間孔鏡系統(tǒng)，以微型髓核鉗將藍(lán)染的退變髓核組織摘除，并探查上位神經(jīng)根已獲得減壓松弛，患者行直腿抬高試驗結(jié)果為陰性，證實神經(jīng)根已獲得良好減壓后，以射頻電凝進(jìn)行止血、纖維環(huán)的皺縮成形，拔出工作套管，縫合切口，手術(shù)完畢（圖 1-2）。

圖1 術(shù)前CT提示L4-5極外側(cè)型突出（左側(cè)）

圖2 術(shù)中放置工作套管

1.3 療效評估 所有患者術(shù)后隨訪18-27個月，平均24.1個月。分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、3個月和末次隨訪進(jìn)行VAS評分（0-10分，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越嚴(yán)重），以及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評估；同時，于末次隨訪時采用改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行療效評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 對27例患者手術(shù)前后的VAS評分、ODI指數(shù)對比，數(shù)據(jù)以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）的形式表示，采用配對t檢驗，統(tǒng)計工具為SPSS 21.0軟件，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況 27例患者均順利完成手術(shù)，2例術(shù)后出現(xiàn)一過性痛覺過敏，予以對癥治療后恢復(fù)?；颊呤中g(shù)時間為 57-115 min，平均 89.3 min；手術(shù)切口均順利愈合。住院時間3-7 d，平均4.3 d。

2.2 術(shù)后VAS評分和ODI指數(shù)改善情況 所有患者術(shù)后，其腰痛、腿痛VAS評分和ODI指數(shù)均較術(shù)前有顯著降低（P＜0.05）；術(shù)后各時間點的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1所示。

2.3 療效評價 患者末次隨訪時，依據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評價：27例中，優(yōu)16例，良9例，可1例，差1例，優(yōu)良率為92.6%。其中1例出現(xiàn)髓核殘留，另1例于術(shù)后7個月復(fù)發(fā)，均再次行椎間融合手術(shù)治療后緩解。

表1 27例ELLDH患者手術(shù)前后的VAS評分和ODI指數(shù)改善情況

3 討論

3.1 療效及并發(fā)癥分析 本研究中，27例ELLDH患者平均手術(shù)時間為89.3 mm，術(shù)后住院時間平均為4.3 d，末次隨訪時的優(yōu)良率達(dá)到92.6%，取得可靠的療效。其中2例術(shù)后出現(xiàn)一過性痛覺過敏，考慮為工作套管在置管過程中，對出口神經(jīng)根及神經(jīng)節(jié)造成擠壓損傷有關(guān)。出口神經(jīng)根支配區(qū)的感覺異常，是其常見并發(fā)癥之一，段麗群等[2]分析認(rèn)為，可能有兩個原因：（1）工作套管在置管過程中對出口神經(jīng)根造成擠壓損傷，本文的2例即考慮此種原因；（2）減壓過程中，在神經(jīng)節(jié)附近過多使用射頻電極，造成了附加損傷。

在27例患者的隨訪過程中，有1例髓核殘留，另1例7個月后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，均予以經(jīng)皮椎間孔入路的椎間融合手術(shù)翻修后緩解，翻修率為6.45%，與相關(guān)文獻(xiàn)報道的4.9%-11%相近。關(guān)于髓核殘留，由于ELLDH患者以中老年為主，突出的椎間盤組織易破碎，因此在髓核取出前，可先輕輕晃動微型鉗，使髓核組織松解后再取出，以免不能完全取出、有小的碎片殘留于間隙內(nèi)，造成再次壓迫[2]。另外，在手術(shù)結(jié)束前，應(yīng)轉(zhuǎn)動工作套管，仔細(xì)檢查出口根的周圍是否有遺漏的碎片，尤其是神經(jīng)根前方是否有殘留。

3.2 術(shù)中操作體會 在本研究中，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)雖然在ELLDH治療中取得良好效果，但對于椎間孔狹窄者，以及L5-S1突出伴髂嵴較高者，其手術(shù)操作均較為困難，不宜行該技術(shù)治療[3]。筆者的體會是：（1）在穿刺過程中，椎間孔型突出時，穿刺針的進(jìn)針點和角度應(yīng)相對偏外、偏小，穿刺針應(yīng)處于椎間孔處椎間盤后緣前方進(jìn)針；而椎間孔外側(cè)型，針尖應(yīng)處于椎間孔稍外側(cè)的椎間盤后緣前方進(jìn)針，其進(jìn)針點與角度應(yīng)相對偏內(nèi)、偏大為好。（2）術(shù)中可采用0.5%利多卡因行關(guān)節(jié)突與神經(jīng)根孔的局部麻醉，以減輕椎間孔擴(kuò)大時引起的疼痛，同時，環(huán)鋸的位置要監(jiān)控準(zhǔn)確，側(cè)位透視應(yīng)位于下位椎體的后緣、正位應(yīng)位于上、下椎弓根內(nèi)緣連線，此時即處于椎間孔位置，以防止損傷神經(jīng)根和硬膜囊。本研究31例術(shù)中均未造成神經(jīng)根和硬膜囊損傷。（3）髓核組織摘除后，應(yīng)轉(zhuǎn)動工作套管，仔細(xì)檢查是否有髓核碎片殘留，而后以射頻電極進(jìn)行止血、纖維環(huán)的皺縮與成形。

3.3 該技術(shù)的優(yōu)勢 與后路椎間盤鏡技術(shù)、傳統(tǒng)的開窗髓核摘除術(shù)相比，ELLDH行經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療，有以下優(yōu)勢：（1）局麻下即可手術(shù)，無需硬膜外或全身麻醉，降低了麻醉的風(fēng)險[4-5]。（2）術(shù)中無需破壞關(guān)節(jié)突，較好地保留了脊柱后方結(jié)構(gòu)，有利于脊柱穩(wěn)定性的保持。（3）患者的神經(jīng)根未被阻滯，術(shù)中如觸及神經(jīng)，患者可直接反饋信息，避免對神經(jīng)的誤傷，提高了安全性[6]；（4）該手術(shù)無需進(jìn)入椎管，避免了對硬膜囊和神經(jīng)的干擾或誤傷；（5）該技術(shù)僅取8 mm微創(chuàng)切口，無需廣泛剝離椎旁肌及韌帶組織，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。