李廣章，蔣召芹，劉志新

（秦皇島市第一醫(yī)院1.骨科，2.急診科，河北 秦皇島 066000）

多節(jié)段脊髓型頸椎病屬于臨床常見的頸椎病之一，本研究通過回顧性2012-05-2015-05進(jìn)行的單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)39多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床資料，探討頸后路單開門保留頸7韌帶復(fù)合體并造“穹窿”減壓的術(shù)后療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇秦皇島市第一醫(yī)院2012-05-2015-05收治的多節(jié)段脊髓型頸椎病患者39例，其中男20例，女19例，年齡 41-75歲，平均（60.5±3.5）歲。術(shù)前臨床癥狀表現(xiàn)為四肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙，生理反射增強(qiáng)或亢進(jìn)；經(jīng)頸椎X線片、CT、MRI檢查確診為多節(jié)段脊髓型頸椎病。所有患者均施行后路錨定法頸椎單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，并且手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。按照不同的開門節(jié)段分為C3-6組（A 組）和C3-7組（B 組），其中A組20例，男9例，女11例，年齡（58.1±8.2）歲，隨訪時(shí)間（18.0±3.2）個(gè)月；B組19例，男9例，女10例，年齡（61.0±8.4）歲，隨訪時(shí)間B組（18.1±3.3）個(gè)月；上述資料的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法氣管插管

對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，采取俯臥位，頭顱固定，在頸部后側(cè)正中進(jìn)行切開，按照順序切開皮膚、皮下筋膜，對(duì)頸部后側(cè)的肌肉和椎板、關(guān)節(jié)突、棘突進(jìn)行充分的暴露，并且對(duì)棘突后側(cè)小關(guān)節(jié)和椎板的結(jié)合部位進(jìn)行確認(rèn)，使用磨鉆造成縱行骨槽，在門軸一側(cè)保留椎板內(nèi)板，在開門側(cè)進(jìn)行全層椎板磨鉆。對(duì)A組患者按照順序掀開，從C3-6開始，保留足夠的位置恢復(fù)硬膜囊張力，開門，保留C7韌帶復(fù)合體，再使用磨鉆在下方頸椎方向磨出C7弧形槽，對(duì)頸7棘突后方進(jìn)行減壓，確定其椎管通暢度良好，選擇帶線GⅡ金屬錨釘（直徑0.24 mm，長度0.8 mm），采用 magerl把錨釘放進(jìn)門軸側(cè)C3-6，咬除棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶,經(jīng)根部孔道穿入粗絲線，另一端收緊打結(jié)，使椎板穩(wěn)定保持在一定角度的開門狀態(tài)。對(duì)B組患者操作方法如同A組，但是開門節(jié)段為C3-7。術(shù)后均頸圍領(lǐng)制動(dòng)1個(gè)半月，1個(gè)半月后進(jìn)行頸部伸屈功能鍛煉。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)本研究結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示數(shù)據(jù)，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的相關(guān)指標(biāo)對(duì)比見表1所示。其中，術(shù)前JOA評(píng)分和頸椎活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組術(shù)后術(shù)后軸性癥狀出現(xiàn)時(shí)間顯著遲于 B 組（P＜0.05），且初始的軸性疼痛顯著輕于B 組（P＜0.05）。兩組 6、12個(gè)月時(shí)的JOA評(píng)分、神經(jīng)功能改善率和頸椎活動(dòng)度等比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 多節(jié)段脊髓型頸椎病術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的隨訪結(jié)果(±s)

表1 多節(jié)段脊髓型頸椎病術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的隨訪結(jié)果(±s)

A組 B組 P值術(shù)前JOA 評(píng)分 8.5±1.9 8.9±1.3 0.82頸椎活動(dòng)度（°） 33.7±10.6 34.7±12.5 0.54術(shù)后6個(gè)月JOA 評(píng)分 13.1±1.5 12.5±1.5 0.17神經(jīng)功能改善率（%） 52.0±17.5 46.8±14.1 0.25頸椎活動(dòng)度 ROM（°） 31.9±8.4 33.2±13.7 0.41軸性癥狀出現(xiàn)時(shí)間（d） 57.5±3.4 25.5±3.2 0.03初始軸性痛 VAS評(píng)分（分） 3.0±0.2 4.4±0.3 0.03術(shù)后12個(gè)月JOA 評(píng)分 14.5±1.6 14.9±1.4 0.40神經(jīng)功能改善率（%） 71.1±15.4 76.3±13.6 0.22頸椎活動(dòng)度 ROM（°） 31.1±12.3 32.7±11.6 0.37

3 討論

傳統(tǒng)頸椎單開門手術(shù)軸性癥狀的發(fā)生率較高，究其原因：其一，手術(shù)對(duì)頸神經(jīng)后支造成刺激、損傷；其二，術(shù)中懸吊、牽拉等操作對(duì)下關(guān)節(jié)囊造成損傷，引發(fā)激發(fā)炎癥反應(yīng)；其三，術(shù)后需要對(duì)頸圍進(jìn)行較長的固定，一般為6-8周，容易導(dǎo)致肌肉粘連的發(fā)生，加重頸部僵硬，引發(fā)肌筋膜炎，產(chǎn)生疼痛。傳統(tǒng)手術(shù)由于“軟性”門軸固定，當(dāng)頸部活動(dòng)，縫線對(duì)周圍組織造成影響，形成裂縫，掀起椎板，導(dǎo)致椎板再關(guān)門。根據(jù)Hosono等［1］研究，在傳統(tǒng)椎管擴(kuò)大成形術(shù)中，采取頸椎后路單開門的方式，患者的小菱形肌及斜方肌的起點(diǎn)受到一定的破壞，會(huì)削弱患者站立時(shí)下肢承受上肢的耐受力，所以術(shù)后軸性癥狀多出現(xiàn)在站立或者勞累的情況中，而當(dāng)患者平臥休息時(shí)又可獲得緩解。

在手術(shù)中保留患者C7棘突上方的肌肉韌帶，同時(shí)通過形成穹窿進(jìn)行減壓，能夠有效地增強(qiáng)棘突、韌帶、肌肉和韌帶復(fù)合體的附著強(qiáng)度，從而減少頸部肌肉韌帶復(fù)合體受損的發(fā)生，減少軸性癥狀的發(fā)生。根據(jù)張為等［2］研究，在椎板成形術(shù)中保留頸部半棘肌，能夠減少頸椎后伸對(duì)機(jī)體所造成的損傷，能夠保持術(shù)后頸椎矢狀序列，對(duì)減少軸性癥狀具有積極的作用。除此之外，該種術(shù)式對(duì)降低頸椎承受的異常應(yīng)力具有積極的作用，能夠防治頸椎退變，減少頸椎退變所致的頸部疾病。手術(shù)保留C7棘突肌肉和韌帶復(fù)合體可以避免手術(shù)范圍過度暴露，能夠降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量，并且不需要對(duì)C7棘突進(jìn)行特別的處理，不需要重建韌帶，有利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少感染和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。并且該種術(shù)式還有利于減少手術(shù)對(duì)韌帶和肌肉的損傷，對(duì)術(shù)后早期康復(fù)鍛煉和恢復(fù)具有積極的作用。術(shù)后早期功能鍛煉是改善頸椎神經(jīng)功能、重建頸椎生理曲度、恢復(fù)頸椎曲度以及減少軸性癥狀的關(guān)鍵措施，在臨床治療中發(fā)揮著重要的作用[3]。除此之外，由于單開門進(jìn)行減壓術(shù)，操作簡單，安全程度高，可以減少對(duì)脊髓的牽拉，從而達(dá)到改善術(shù)后神經(jīng)功能的目的。

本研究證明，保留頸7韌帶復(fù)合體并造“穹窿”減壓改良椎管擴(kuò)大成形術(shù)應(yīng)用于多節(jié)段脊髓型頸椎病中減壓效果顯著，能夠有效地改善頸椎神經(jīng)功能和活動(dòng)度，和傳統(tǒng)的術(shù)式相當(dāng)，但是其安全程度高于傳統(tǒng)術(shù)式，軸性癥狀更少，初始軸性癥狀的疼痛感更輕，并且能夠有效地延遲軸性癥狀發(fā)生的時(shí)間。