張熙輝

（海南省中醫(yī)院骨二科，570203）

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折主要見于伴有骨質(zhì)疏松癥的中老年人群，而非手術(shù)治療需要患者長期臥床，常會引起患者出現(xiàn)多種臥床并發(fā)癥，因此，對于較嚴(yán)重的壓縮性骨折常以手術(shù)治療為主。本研究通過回顧性分析高粘度骨水泥經(jīng)皮椎體成形術(shù)病例，并以普通骨水泥作為對照組，探討其治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014-06-2015-09我科收住的行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者64例。按照入院先后順序，分為高粘度組（實驗組）及普通骨水泥組（對照組）。實驗組男8例，女24例，年齡52-81歲，平均年齡67.47±3.25歲，骨折共累及32個椎體，其中 T112例、T1213例、L111例，L26例。對照組男9例，女23例，年齡49-78歲，平均年齡64.16±4.38歲，骨折共累及32個椎體，其中T113例、T1211例、L112例，L26例。兩組患者一般資料及傷椎分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者術(shù)前均行正側(cè)位X線片、CT三維重建及MRI檢查，術(shù)后3天、1月、3月、1年復(fù)查行正側(cè)位X線片。

1.2 手術(shù)步驟 患者取俯臥位，略過伸，C臂透視下確定傷椎并于體表定位，1%利多卡因局部浸潤麻醉，于傷椎椎弓根外側(cè)進(jìn)針，鉆入套管針，當(dāng)針尖到達(dá)椎體前3/4處時停止鉆入，旋轉(zhuǎn)針尾斜面，頭傾、外展，再次透視位置滿意后退出針芯，連接壓力泵與骨水泥填充器，嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)，透視監(jiān)控下逐步注入骨水泥（實驗組注入高粘度骨水泥，對照組注入普通PMMA骨水泥），骨水泥即將溢出椎體范圍時停止注入，待骨水泥快要凝固時旋轉(zhuǎn)穿刺針防止穿刺針無法拔出，骨水泥完全凝固后拔出穿刺針，防止骨水泥沿穿刺通道逆流。術(shù)后常規(guī)予以抗生素預(yù)防性使用一次，并行抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo) X線片上測量術(shù)前、術(shù)后各時相傷椎椎體前緣、椎體中線高度，并以兩者平均值作為前中柱平均高度；測量傷椎上位椎體上終板和下位椎體下終板垂線的夾角即Cobb角；對所有患者術(shù)前及術(shù)后各時相采取視覺模擬評分法（VAS）及疼痛功能指數(shù)評分法（oswestry disability index，ODI）進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料服從正態(tài)分布，以±s表示，組內(nèi)前后比較用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前及術(shù)后各時相椎體高度、Cobb角比較 兩組患者組內(nèi)配對t檢驗顯示術(shù)后各時相椎體前中柱平均高度大于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而術(shù)后 3天、1月、3月、1年椎體前中柱平均高度之間無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后各時相Cobb角小于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而術(shù)后3天、1月、3月、1年Cobb角之間無明顯差異（P＞0.05）；組間比較顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（見表1，2）

2.2 術(shù)前及術(shù)后各時相VAS、ODI評分比較 兩組患者組內(nèi)配對t檢驗顯示術(shù)后各時相VAS、ODI評分均小于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后 1月、3月、1 年 VAS、ODI評分小于術(shù)后3天，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后 1月、3 月、1 年 VAS、ODI評分之間無明顯差異（P＞0.05）；組間比較顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表1，2）。

表1 實驗組：術(shù)前與術(shù)后各時相傷椎前中柱平均高度、Cobb角、VAS及ODI評分比較

表2 對照組：術(shù)前與術(shù)后各時相傷椎前中柱平均高度、Cobb角、VAS及ODI評分比較

2.3 骨水泥滲漏情況 實驗組中共有3例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，其中椎間隙滲漏2例，椎旁滲漏1例，總滲漏率為9.38%。對照組中共8例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，其中椎間隙滲漏5例，椎旁滲漏3例，總滲漏率為25%。所有滲漏患者均未出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀。兩組滲漏率比較，實驗組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

目前PVP中廣泛使用的骨水泥材料為普通PMMA，其最大優(yōu)點在于彌散性能好，具有良好的生物力學(xué)特性[1]，但是在推注過程中對骨水泥粘稠度把握較差，推注過早因粘稠度小而易發(fā)生滲漏，推注過遲因粘稠度高而使得推注壓力增大，同時在壓縮的椎體中推注骨水泥需要較大壓力，也使得骨水泥易沿骨折線發(fā)生滲漏，本次研究結(jié)果顯示普通PMMA骨水泥滲漏率為25%，與報道相近。不僅如此，PMMA聚合溫度較高，最高可達(dá)58℃[2]，易灼傷鄰近神經(jīng)，也會灼傷周圍骨細(xì)胞影響骨折愈合。高粘度骨水泥是在普通骨水泥基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)，除了具有普通PMMA骨水泥優(yōu)點外還具有瞬時高粘度、聚合溫度低、可注射時間長、生物活性和骨傳導(dǎo)性等優(yōu)點[3]。高粘度骨水泥凝固過程一般分為混合期、粘絲期、面團(tuán)期和固化期[4]，手術(shù)注入需要在面團(tuán)期進(jìn)行，而整個過程凝固過程中的混合期、粘絲期很短，術(shù)中無需長時間等待，面團(tuán)期持續(xù)時間長，可讓術(shù)者有充足時間注入骨水泥。本次研究中兩組數(shù)據(jù)組內(nèi)比較，高粘度骨水泥與普通PMMA骨水泥在OVCF治療中均能明顯恢復(fù)傷椎高度、矯正后凸畸形，同時有效緩解患者腰背部疼痛及改善生活質(zhì)量。兩組數(shù)據(jù)組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異，表明高粘度骨水泥與普通PMMA骨水泥在治療OVCF中療效相當(dāng)。術(shù)中穿刺針達(dá)到椎體前3/4位置后通過壓力泵將骨水泥注入，壓力通過骨水泥傳導(dǎo)作用于壓縮椎體，恢復(fù)椎體高度，同時矯正后凸畸形；術(shù)后各時相隨訪結(jié)果顯示椎體高度及Cobb角無明顯差異，表明高粘度骨水泥與普通PMMA骨水泥相似，具有良好的穩(wěn)定性和生物學(xué)剛度。PVP不僅是單純的填塞手術(shù)，對于緩解疼痛也有著重要作用，其機(jī)制可能為：（1）骨水泥的注入使得骨折得到穩(wěn)定，減少了骨折微動對神經(jīng)末梢的刺激；（2）骨水泥聚合產(chǎn)熱對炎性因子及神經(jīng)末梢的滅活作用。兩組術(shù)后1月、3 月、1 年 VAS、ODI評分比較均無明顯差異，進(jìn)一步說明這種療效可以長期維持。然而普通PMMA骨水泥發(fā)生滲漏率（25%）明顯高于高粘度骨水泥（9.38%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Abduljabbar等[5]在研究不同粘度的骨水泥行PVP時發(fā)現(xiàn)采用高粘度骨水泥發(fā)生骨水泥滲漏之前注射劑量最高。一般認(rèn)為骨水泥滲漏與注射時期及劑量相關(guān)，在凝固初期，骨水泥處于稀薄狀態(tài)，注入過早易引起骨水泥沿骨折線向周圍滲漏，而高粘度骨水泥面團(tuán)期持續(xù)時間長，術(shù)者對骨水泥粘稠度易把握，同時高粘度骨水泥發(fā)生滲漏的安全注入劑量高，因此安全性較普通PMMA骨水泥高。以上研究表明高粘度骨水泥具有獨特的理化性質(zhì)，液態(tài)期短、流動性低，與普通PMMA骨水泥相比，可以有效防止骨水泥的滲漏。