秦洪梅

(河北省冀中能源邯鄲礦業(yè)集團總醫(yī)院骨一科,邯鄲 056105)

骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）是老年人群較為常見的脊柱創(chuàng)傷，隨著骨水泥填充技術的興起，PVP技術已廣泛應用于此類患者的治療中，其創(chuàng)傷小，且可即刻強化傷椎，術后可早期下床活動，避免了長期臥床帶來的相關并發(fā)癥[1]。但傳統(tǒng)的骨水泥滲漏率較高，文獻報道在20%-45%之間[2]，有導致脊髓、神經根損傷，甚至肺栓塞的可能[3]。為此，高黏度骨水泥得以應用于臨床，其具有瞬間高黏度、聚合溫度低、可注射時間長的物理特性，顯著改善了骨水泥的聚合熱反應，并降低了滲漏的發(fā)生率[4]。目前關于高黏度骨水泥在PVP手術治療OVCF患者的臨床報道較多，但關于其注入量，尚無統(tǒng)一觀點。為此，筆者回顧性分析了自2012-07-2015-07行高黏度骨水泥PVP技術治療的160例OVCF患者，依據(jù)骨水泥注入量的不同，將其分為低劑量組、中劑量組和高劑量組，并進行組間的療效比較，以探討最佳的注入量?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 選擇標準 納入標準：（1）患者年齡在55歲以上，經雙能X線骨密度儀測定，其T值在-2.5以下，有明確的骨質疏松者；（2）有持續(xù)性腰背痛和傷椎棘突叩擊痛，經X線、CT等檢查，確診有胸腰段的單椎體壓縮性骨折；（3）患者無明顯的神經根受損或脊髓受傷相關癥狀和體征；（4）其傷椎后壁完整，非重度壓縮性骨折者（椎體塌陷程度＜70%）。

排除標準：（1）椎體后緣不完整，或骨折線越過椎體后緣者；（2）伴有脊柱結核、腫瘤，或椎管狹窄等病變者；（3）有脊髓或馬尾神經損傷等表現(xiàn)者；（4）有糖尿病、心腦血管病等嚴重內科病癥，不能耐受手術者；（5）臨床資料不完整者。

1.2 一般資料 依據(jù)上述選擇標準，共納入2012-07-2015-07行高黏度骨水泥PVP技術治療的160例OVCF患者，依據(jù)其骨水泥注入量的不同，將其分為低劑量組（骨水泥注入量為3.0 ml以下）、中劑量組（3.0-5.0 ml）和高劑量組（5.0-7.0 ml），三組患者的性別、年齡、傷椎分布和椎體塌陷程度等術前相關資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組OVCF患者的術前相關資料對比

1.3 手術方法 患者俯臥，胸腰椎處于過伸體位，經C臂機術前透視定位，行局部麻醉后，采用雙側PVP手術，先從壓縮較嚴重的一側進針。于正位椎弓根的外上方，即左側10點鐘、右側2點鐘位置，呈15°角穿刺進入，透視見穿刺針越過椎弓根達椎體前1/3后，確認位置無誤，拔出針芯，將調制好的高黏度骨水泥（德國PALACOS R+G型高黏度骨水泥），由專用注射器和配套用推泵注入傷椎。三組的骨水泥注入量不同，其中低劑量組注入3.0 ml以下，中劑量組為3.0-5.0 ml，高劑量組則注入5.0-7.0 ml。骨水泥注入過程中，以C臂機透視進行密切監(jiān)視，若出現(xiàn)椎體后緣的滲漏跡象或骨水泥已填充滿意，應立即停止注射。待骨水泥凝固后，緩緩拔出穿刺針。

1.4 療效觀察 所有患者均隨訪1年以上，并進行以下指標的觀察和組間比較：（1）疼痛改善程度：采用視覺模擬評分（VAS），于術前、術后 7 d、12 個月和末次隨訪時進行評估；（2）傷椎功能改善程度：亦于術前、術后7 d、12個月和末次隨訪時，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）進行評估；（3）傷椎矯正情況：分別于術前、術后1 d、3個月和末次隨訪，進行傷椎前緣相對高度和后凸Cobb角的測量；其中，傷椎前緣相對高度=傷椎前緣高度/上、下相鄰椎體前緣高度的平均值×100%。（4）并發(fā)癥情況：統(tǒng)計三組患者術后的骨水泥滲漏等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以 (±s)表示，組內比較行配對t檢驗、組間的兩兩比較行獨立樣本t檢驗，三組之間比較則采用F檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，組內、組間比較用X2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

三組患者均順利完成手術，其中低劑量組的骨水泥注入量平均為（2.7±0.3）ml、中劑量組為（4.1±0.6）ml、高劑量組為（5.4±0.3）ml。所有患者術后均獲16-27個月的隨訪，平均22.6個月。

2.1 VAS評分和ODI指數(shù)對比

3組患者手術前后的VAS評分和ODI指數(shù)，如表2-3所示，與術前比較，3組術后7 d、1年和末次隨訪時的VAS評分和ODI指數(shù)均有顯著下降（P＜0.05）；但組間比較，術前、術后各時間點的對比均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表2 3組OVCF患者手術前后的VAS評分比較(±s)

表2 3組OVCF患者手術前后的VAS評分比較(±s)

注：與術前相比，#P＜0.05；3 組之間比較，P＞0.05

組別 例數(shù) 術前 術后7 d 術后1年 末次隨訪低劑量組 51 7.6±1.8 2.6±1.2# 2.1±0.6# 1.7±0.3#中劑量組 63 7.4±1.6 2.5±1.3# 2.0±0.4# 1.6±0.4#高劑量組 46 8.0±0.5 2.5±0.8# 1.9±0.5# 1.4±0.3#

表3 3組OVCF患者手術前后的ODI指數(shù)比較（%，±s）

表3 3組OVCF患者手術前后的ODI指數(shù)比較（%，±s）

注：與術前相比，#P＜0.05；3 組之間比較，P＞0.05

組別 例數(shù) 術前 術后7 d 術后1年 末次隨訪低劑量組 51 63.7±14.1 38.2±5.9# 27.1±4.3# 24.6±3.8#中劑量組 63 65.8±16.3 36.7±6.1# 25.8±4.1# 23.1±4.6#高劑量組 46 65.4±14.4 36.8±6.7# 25.4±3.9# 22.9±5.1#

2.2 傷椎矯正情況對比

三組患者手術后，其傷椎前緣相對高度和后凸Cobb角均較術前有顯著性改善（P＜0.05），提示均達到良好的矯正效果。但組間比較，兩項指標在三組之間的矯正效果有顯著性差異（P＜0.05），高劑量組＞中劑量組＞低劑量組，結果見表4-5所示。

表4 3組OVCF患者手術前后的傷椎前緣相對高度比較（%，±s）

表4 3組OVCF患者手術前后的傷椎前緣相對高度比較（%，±s）

注：與術前相比，*P＜0.05；#3 組間比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 術前 術后1 d 術后3月 末次隨訪低劑量組 51 62.5±20.7 77.3±16.4*# 75.2±12.4*# 74.6±10.8*#中劑量組 63 63.8±19.6 84.5±19.8*# 83.6±19.3*# 82.7±15.6*#高劑量組 46 61.4±19.8 89.2±15.4*# 88.7±14.2*# 86.4±14.2*#

表5 3組OVCF患者手術前后的后凸Cobb角比較（°，±s）

表5 3組OVCF患者手術前后的后凸Cobb角比較（°，±s）

注：與術前相比，*P＜0.05；#3 組間比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 術前 術后1 d 術后3月 末次隨訪低劑量組 51 16.8±7.2 12.6±5.4*# 12.9±5.7*# 12.9±6.1*#中劑量組 63 16.9±6.7 11.8±5.3*# 12.0±5.6*# 12.1±5.3*#高劑量組 46 16.4±6.1 10.9±6.1*# 11.3±6.4*# 11.4±5.1*#

2.3 骨水泥滲漏情況對比

3組患者術后共26例發(fā)生骨水泥滲漏，但均未引起肺栓塞、神經損傷等嚴重并發(fā)癥，未予特殊處理。其中低劑量組發(fā)生4例（7.8%），中劑量組10例（15.9%），高劑量組12例（26.1%），3組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），高劑量組＞中劑量組＞低劑量組，結果見表6所示。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術在脊柱外科的發(fā)展，PVP技術以其創(chuàng)傷小、快速鎮(zhèn)痛等優(yōu)勢，得以在OVCF的治療中廣泛應用。但骨水泥滲漏是其常見并發(fā)癥之一，有文獻報道其發(fā)生率在20%-45%之間[2]，若骨水泥滲漏至血管或椎管內，可引起脊髓、神經根損傷甚至肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。隨著骨水泥注射技術的不斷改良，新型骨水泥材料開始應用于臨床中，尤以高黏度骨水泥為代表，其具有聚合溫度低、注射時間長、瞬間高黏度的物理特性，可顯著降低骨水泥注入椎體后造成的聚合熱效應，減少骨水泥滲漏的發(fā)生，顯著提高了PVP技術的安全性。

但目前，關于高黏度骨水泥的填充劑量，目前尚有較大的爭議。羅興良等[5]研究認為，當采用PKP技術治療OVCF時，骨水泥的注入量與療效之間無明顯關系，注入小劑量骨水泥也可取得較好療效。而胡永軍等[6]則回顧性分析了PVP治療的200例（256椎）OVCF患者，他們認為PVP的止痛效果與骨水泥注入量之間無明顯關系，而術后活動能力的改善效果則與其關系密切。為了進一步探討高黏度骨水泥的最佳注入劑量，本研究進行了分組對照分析，術中骨水泥注入的無論是高、中、低劑量，三組患者術后的VAS評分和ODI指數(shù)均有顯著性改善（P＜0.05），且三組之間比較無顯著性差異。同時，三組術后的傷椎前緣相對高度與后凸Cobb角亦有顯著糾正（P＜0.05），但組間則呈現(xiàn)為高劑量組＞中劑量組＞低劑量組，提示高劑量骨水泥注射可獲得更好的傷椎矯正效果；而骨水泥滲漏方面，其中低劑量組發(fā)生4例（7.8%），中劑量組 10例（15.9%），高劑量組12例（26.1%），三組間比較，高劑量組＞中劑量組＞低劑量組，均有顯著性差異（P＜0.05）。結果提示，骨水泥的注入量越低，則骨水泥滲漏率越低，低劑量組在安全性方面更有優(yōu)勢。

綜上所述，本研究表明，PVP手術中無論是注入高、中、低劑量的骨水泥，均可取得較好的療效；高劑量骨水泥注入后，傷椎的矯形效果更佳，但滲漏率較高的問題應引起臨床重視；低劑量注入則可顯著減少骨水泥的滲漏率，安全性高，各自有其優(yōu)勢。臨床中可根據(jù)患者實際骨折情況，進行靈活選擇。