陳文學，鄭移兵

（北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科，100033）

近年來，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）逐漸應用于臨床，并成為腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）的首選微創(chuàng)手術(shù)，療效為可靠。本研究自2015-03-2016-03，共納入80例保守治療失敗的LDH患者，進行了前瞻性分組對比研究，探討PTED技術(shù)與椎板開窗髓核摘除術(shù)治療LDH的差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2015-03-2016-03篩選了80例診斷明確的LDH患者進入研究，均為保守治療失敗、愿意接受手術(shù)治療者。采用隨機數(shù)字表法將其分為兩組各40例，其中研究組采用PTED手術(shù)治療，對照組采用傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除手術(shù)。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組LDH患者的一般資料比較

1.3 手術(shù)方法

研究組：患者取俯臥位或側(cè)臥位，保持腹部懸空，經(jīng)C臂機透視確定進針點、進行體表標記后，經(jīng)側(cè)后方入路置入穿刺針（L3-4突出選取棘突中線旁開8-10 cm處；L4-5與L5-S1節(jié)段選取棘突旁開12-14 cm處作為穿刺點）。在X線引導下，將穿刺針經(jīng)皮置入體內(nèi)，直至針尖抵達下位椎體的上關(guān)節(jié)突前尖部，并緊貼上關(guān)節(jié)突前進入椎間盤內(nèi)，進行髓核染色。沿導絲作0.8 cm的皮膚切口，并置入擴張導管，以環(huán)鉆和磨鉆進行上關(guān)節(jié)突前上部的打磨、擴大椎間孔后，置入工作通道，經(jīng)X線透視確定通道位置良好后，連孔鏡系統(tǒng)。在內(nèi)鏡直視下將藍染的髓核組織摘除干凈，并調(diào)整工作通道的角度和鏡頭方向，仔細探查是否有突出的髓核組織壓迫神經(jīng)根和硬膜囊，并摘除之（圖1）。仔細探查神經(jīng)根和硬膜囊恢復搏動后，以射頻消融處理殘余的髓核組織碎片，并進行纖維環(huán)皺縮成形處理。沖洗術(shù)區(qū)，縫合切口，術(shù)畢。

對照組：患者俯臥位，采用硬膜外麻醉，作4 cm手術(shù)切口，逐層切開皮下組織、深筋膜，沿棘突和椎板剝離骶棘肌并暴露擬手術(shù)節(jié)段的上下椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，咬除部分椎板做開窗，切除硬膜外黃韌帶，良好顯露神經(jīng)根和硬膜囊。將神經(jīng)根與硬膜囊牽拉至內(nèi)側(cè)，暴露突出的椎間盤組織后，切開后縱韌帶與纖維環(huán)，將突出的髓核組織和椎間盤內(nèi)殘留變性的髓核組織一并摘除，再次探查神經(jīng)根管和椎管，徹底松解神經(jīng)根。沖洗切口，留置負壓引流管，縫合切口，術(shù)畢。

圖1 患者，張某某，腰痛6年，加重伴左下肢放射痛1月余入院，影像學檢查可見L4-5脫出。在局麻孔鏡下經(jīng)椎間孔入路髓核切除纖維環(huán)修補術(shù)。上圖為從左至右分別為：術(shù)前檢查、術(shù)中X線透視入路、鏡中所見和摘取的髓核組織

1.4 數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，其中計量資料的組間對比采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用卡方（x2）檢驗；等級資料的組間對比，采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)后均獲隨訪15-29個月、平均23.1個月，無剔除者。其中研究組1例出現(xiàn)下肢一過性痛覺過敏，予以口服甲鈷胺2周后緩解；對照組2例出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀加重，術(shù)后予以營養(yǎng)神經(jīng)、脫水和激素等治療后，明顯好轉(zhuǎn)。

2.1 圍手術(shù)期

與對照組相比，研究組患者的手術(shù)時間略長，但組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組患者的切口長度更小，且住院時間更短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組LDH患者的圍手術(shù)期指標比較(±s)

表2 兩組LDH患者的圍手術(shù)期指標比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 住院時間（d） 切口長度（cm）研究組 40 83.6±17.2 7.5±2.1 0.8±0.2對照組 40 75.8±21.3 9.6±3.2 3.9±0.5 t 1.802 -3.470 -36.408 P 0.075 0.001 0.000

2.2 療效指標

兩組患者術(shù)后的VAS評分和ODI評分均有顯著性改善（P＜0.05）；但組間比較未見統(tǒng)計學差異性（P＞0.05），見表3-4。

表3 兩組LDH患者的手術(shù)前后VAS評分比較(±s)

表3 兩組LDH患者的手術(shù)前后VAS評分比較(±s)

注：與治療前相比，*P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后3個月 末次隨訪研究組 40 7.6±1.3 1.8±0.5* 1.4±0.6* 1.2±0.4*對照組 40 7.8±1.5 1.9±0.4* 1.5±0.8* 1.1±0.3*t 0.637 0.988 0.632 1.265 P 0.526 0.326 0.529 0.209

表4 兩組LDH患者的手術(shù)前后ODI評分比較(±s)

表4 兩組LDH患者的手術(shù)前后ODI評分比較(±s)

注：與治療前相比，*P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個月 末次隨訪研究組 40 42.6±9.7 13.2±4.1* 9.3±2.4*對照組 40 44.1±8.5 12.6±5.4* 9.5±1.8*t 0.736 0.559 0.422 P 0.464 0.577 0.674

2.3 療效等級

于末次隨訪時，對兩組患者的總體療效進行MacNab標準評價，組間差異采用秩和檢驗，結(jié)果無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

其中，研究組療效為差的3例系再次復發(fā)者，復發(fā)率為7.5%，2例經(jīng)保守治療、1例經(jīng)再次翻修手術(shù)后好轉(zhuǎn)；對照組無一例復發(fā)者。兩組復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（x2=3.117;P＞0.05）。

表5 兩組LDH患者的療效分級對比

3 討論

PTED技術(shù)是目前創(chuàng)傷性最小的脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)，目前關(guān)于PTED手術(shù)的療效報道，絕大多數(shù)是以回顧性分析為主，而有很強目的性和針對性的前瞻性研究工作則少有學者開展。本研究顯示，研究組40例采用PTED技術(shù)治療，對照組40例采用傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除手術(shù)治療。結(jié)果表明，與對照組相比，研究組患者的切口極小、僅（0.8±0.2）cm，且住院時間明顯縮短（P＜0.05），較好地體現(xiàn)了PTED手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，有利于患者盡早康復，這一結(jié)論與丁偉國[1]、王翀[2]等大多數(shù)學者的報道相符。

無論孔鏡或椎板開窗手術(shù)，兩組患者術(shù)后的VAS評分和ODI指數(shù)均有顯著性改善（P＜0.05），且組間并未見統(tǒng)計學方面的差異性（P＞0.05），提示PTED手術(shù)在腰腿疼痛和功能障礙改善方面，與開放手術(shù)比較接近，這與楊耀升[3]的研究結(jié)論不一致，該學者認為孔鏡手術(shù)在上述兩項指標上的改善效果顯著優(yōu)于開放手術(shù)；張學森等[4]亦通過回顧性分組對比得出結(jié)論：孔鏡手術(shù)后1、3周的VAS評分和ODI指數(shù)顯著優(yōu)于開放手術(shù)。但事實上，孔鏡手術(shù)的主要優(yōu)勢在于小切口，避免了對椎旁肌肉的廣泛剝離，而患者腰腿疼痛來自于神經(jīng)根受髓核壓迫所致，因此在理論上來講，孔鏡僅在切口疼痛方面有所減輕而已。關(guān)于PTED術(shù)后面臨的LDH復發(fā)問題，目前少有文獻在分組對比研究中明確提及這一點。我們的經(jīng)驗是，由于椎間孔鏡本身的可操作空間受限，少數(shù)患者有髓核組織隱藏在視野盲區(qū)，不可避免地出現(xiàn)術(shù)后殘留現(xiàn)象，隨著時間的推移，可再次突出并壓迫同側(cè)或?qū)?cè)神經(jīng)根，導致LDH復發(fā)。本文的研究組40例中，有3例再次復發(fā)（7.5%），也反映了這一缺陷，但并未呈現(xiàn)出顯著的統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

總之，本研究通過前瞻性分組對比證實，PTED手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢毋庸置疑、有助于患者早日康復，在改善疼痛和功能障礙方面亦與傳統(tǒng)開放手術(shù)較為接近；但應客觀地認識到，該手術(shù)并無更夸張的改善效果，且有一定的術(shù)后復發(fā)概率。