周寶才，辛鵬飛，張智博

（解放軍第209醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157011）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是導(dǎo)致腰腿痛的常見病因，患者存在明顯的腰痛、下肢放射痛和腰部活動(dòng)受限，生活質(zhì)量受到明顯影響[1]。骶管注射療法是LDH的常用治療方法，但傳統(tǒng)的骶管注射治療在藥物種類、治療液量及注射速度、液體溫度等方面均尚未統(tǒng)一。本研究中，我們對(duì)骶管注射療法在藥液配伍、溫度和注射速度等方面進(jìn)行了改良，并與小針刀相結(jié)合治療LDH，其療效顯著優(yōu)于單一療法，具備一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2014-09-2016-09，依據(jù)本研究的病例入選標(biāo)準(zhǔn)，共納入90例保守治療的LDH患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為三組各30例。其中A組均采用改良骶管注射療法治療，包括男17例，女13例，患者年齡31-67歲，平均（45.2±7.5）歲；病程 3-31 個(gè)月，平均（10.8±3.1）個(gè)月。B組均采用小針刀治療，其中男16例，女 14例，年齡 29-65 歲，平均（44.8±6.7）歲；病程3-27個(gè)月，平均（11.2±4.3）個(gè)月。C組均采用改良骶管注射療法聯(lián)合小針刀治療，其中男18例，女12例；年齡29-64歲，平均（46.1±7.2）歲；病程 4-25個(gè)月，平均（10.2±4.1）個(gè)月。三組患者的性別、年齡和病程等一般資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究方案已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 治療方法

1.2.1 改良骶管注射療法

（1）藥液配伍：0.9%生理鹽水25 ml+維生素B12 0.1 mg+維生素B1 0.1 g+2%利多卡因5 ml+地塞米松1 ml；藥液溫度：40℃；注射量：30-45 ml（依據(jù)患者體型酌量增減），注射速度：7 ml/min，5-10 min內(nèi)注入完畢。

（2）操作：患者左側(cè)臥位，雙下肢屈曲，將骶管裂孔處做提前標(biāo)記，常規(guī)消毒、做好注射前準(zhǔn)備。選用7號(hào)穿刺針，向足部方向?qū)⑨橆^保持45°角穿刺進(jìn)入3.0-3.5 cm，待阻力感消失、回抽無血后，將藥物注射完畢。患者平臥30 min后可恢復(fù)正?；顒?dòng)。

A組和C組均采用改良骶管注射療法進(jìn)行治療。C組在骶管注射2 d后，可進(jìn)行小針刀治療。

1.2.2 小針刀療法

（1）松解部位的確定：仔細(xì)找出LDH相應(yīng)部位的棘突間、椎旁壓痛點(diǎn)，肌肉痙攣部位以及臀部壓痛點(diǎn)、小腿陽性反應(yīng)點(diǎn)，并對(duì)相應(yīng)皮膚部位做好標(biāo)記。松解部位以每次選取3-5個(gè)點(diǎn)為佳。

（2）操作：常規(guī)消毒后，將針刀垂直刺入皮膚，保持刀口線與肌纖維走形方向一致，適當(dāng)作縱行疏通和橫向剝離操作，待針下有明顯松動(dòng)感后，出刀。

B組30例僅采用小針刀治療；C組30例在骶管注射2 d后聯(lián)合采用小針刀進(jìn)行治療。兩種治療方案均為7 d治療1次，共3次為一個(gè)療程。3次后進(jìn)行療效觀察及組間對(duì)比。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)三組患者治療前、1個(gè)療程后，分別采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue pain scale,VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)；采用日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)價(jià)表（M-JOA）[3]對(duì)患者癥狀、體征和日常功能改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

同時(shí)，采用胡有谷《腰椎間盤突出癥》[4]中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：治愈：患者癥狀與體征完全消失，直腿抬高幅度85°以上，完全恢復(fù)正常工作；顯效：其癥狀、體征部分消失，直腿抬高幅度在70-85°之間，可勝任原工作；有效：其癥狀、體征部分消失，直腿抬高幅度有所改善、但在70°以下，可勝任較輕的工作；無效：治療后無改善或加重?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用治療前后的配對(duì)t檢驗(yàn)、組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料均采用卡方檢驗(yàn)（x2），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者均順利完成1個(gè)療程的治療，中途無一例被剔除者。相關(guān)指標(biāo)對(duì)比見如下內(nèi)容：

2.1 VAS評(píng)分對(duì)比

三組治療后，其VAS評(píng)分均較治療前顯著降低（P＜0.05）；但C組治療后的VAS評(píng)分顯著低于A、B兩組（均為 P＜0.05），A、B組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 三組LDH患者治療前后的VAS評(píng)分對(duì)比

2.2 M-JOA評(píng)分對(duì)比

三組治療后，M-JOA評(píng)分均較治療前顯著提高（P＜0.05）；但C組治療后的M-JOA評(píng)分顯著高于A、B兩組（均為P＜0.05），A、B組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 三組LDH患者治療前后的M-JOA評(píng)分對(duì)比

2.3 療效對(duì)比

1個(gè)療程后，A組總有效率為76.7%，與B組的80%較為相近（P＞0.05）；但 A、B 兩組總有效率均顯著低于 C 組的 90%（P＜0.05），見表3。

表3 三組LDH患者治療1個(gè)療程后的療效對(duì)比

2.4 并發(fā)癥情況

治療期間，B組發(fā)生1例皮下輕度血腫，1周后自行吸收；C組1例發(fā)生頭暈，休息2 h后好轉(zhuǎn)，均順利完成治療周期。余無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

骶管注射療法是LDH的常見治療方案，將大劑量藥液注入骶管后，可自下而上產(chǎn)生一定的液壓作用，并在硬膜外腔迅速擴(kuò)散，使得粘連的神經(jīng)根與硬膜外腔壁組織與突出的椎間盤組織產(chǎn)生鈍性分離作用，有利于減輕壓迫、粘連；同時(shí)，大劑量藥液還可帶走局部代謝產(chǎn)物，減輕炎性物質(zhì)對(duì)神經(jīng)根的刺激。但目前，骶管注射療法所用的藥物配伍、藥液量以及注射速度、穿刺針型號(hào)等方面均尚未統(tǒng)一，多依據(jù)治療者的愛好和經(jīng)驗(yàn)制定，使得療效不一。

本研究中，筆者采用30-45 ml的大劑量混合藥液注入，注射速度控制在7 ml/min左右，可促使藥液在硬膜外腔產(chǎn)生一定量的液壓，促使神經(jīng)根漂浮，在粘連組織與椎間盤之間產(chǎn)生一定的鈍性分離效果；同時(shí)，藥液溫度控制在40℃，使其接近人體正常體溫，避免了藥液溫度低導(dǎo)致腰骶部冰涼等不適感；另外，我們依據(jù)國(guó)人的體質(zhì)特點(diǎn)，選用7號(hào)穿刺針，穿刺方向保持在向足部方向45°角進(jìn)針，從而避免對(duì)神經(jīng)根造成損傷。在藥物配伍中，我們將維生素B1、B12和利多卡因、地塞米松進(jìn)行配伍，其中，地塞米松有利于消除炎性反應(yīng)，阻斷疼痛的惡性循環(huán)，還有免疫抑制效果，減輕免疫反應(yīng)，從而改善椎間盤組織及神經(jīng)根周圍的水腫、充血和炎性粘連[5]；維生素B類藥物有利于改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，修復(fù)神經(jīng)末梢，促進(jìn)神經(jīng)纖維再生[6]；利多卡因可阻斷傷害性信息的傳入，減輕炎性反應(yīng)。上述諸藥的混合配伍，共同達(dá)到良好的改善效果。在本研究中，A組單純采用改良骶管注射藥物治療，其總有效率達(dá)到76.7%，取得了較好療效。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論是A組或B組，其VAS評(píng)分、M-JOA評(píng)分的改善效果以及總有效率方面，均顯著差于小針刀聯(lián)合改良骶管注射治療的C組患者（P＜0.05），證實(shí)了聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)所在。我們分析其原因，二者聯(lián)合治療，達(dá)到了良好的協(xié)同效應(yīng)：小針刀可剝離、疏通粘連損傷的軟組織，而骶管注射有利于解除神經(jīng)根粘連；同時(shí)，小針刀通過調(diào)整腰椎的動(dòng)態(tài)力學(xué)平衡恢復(fù)，骶管注射通過在硬膜外腔的液壓作用，均有利于突出物回納；另外，混合藥液可抑制炎性反應(yīng)，帶走局部代謝產(chǎn)物，而小針刀有利于改善局部血液循環(huán)，亦有利于消除炎性反應(yīng)。將兩者聯(lián)合應(yīng)用，共同起到了良好的臨床療效。