張曉明，劉長春，陳俊，蒲志坤，蒲文川

（四川省通江縣人民醫(yī)院骨科，四川 通江 636700）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是脊柱外科的常見病，亦是導致腰腿痛的常見疾病[1]，開放髓核摘除手術雖然可獲得良好的椎間盤減壓效果，但手術創(chuàng)傷大，不利于患者的盡早康復[2]。近年來，微創(chuàng)手術已成為LDH的首選治療方案，如經(jīng)皮椎間孔鏡和Quatrant可擴張通道下的微創(chuàng)術式等[3]，但目前，關于椎間孔鏡技術與Quatrant通道下微創(chuàng)手術的優(yōu)劣對比則鮮見報道。本研究自2014-09-2015-09開展了一項前瞻性對比研究，對納入的80例LDH患者進行經(jīng)皮椎間孔鏡技術與Quadrant微創(chuàng)通道技術的療效對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 樣本選擇

納入標準：①患者有明確的腰痛或伴下肢根性痛，經(jīng)CT、MRI檢查提示有單節(jié)段腰椎間盤突出，且其突出節(jié)段與臨床癥狀、體征相吻合，予以確診為LDH者；②術前已接受嚴格的保守治療3個月以上，宣告無效者；③知情并同意者。

排除標準：①既往有腰椎外傷或手術史，或存在腰椎感染、結核、腫瘤者；②擬手術節(jié)段合并有腰椎不穩(wěn)或滑脫，符合脊柱融合指征者；③L5-S1突出伴髂嵴過高，導致椎間孔鏡進針操作困難者。剔除標準：①臨床資料不完整者；②術后失訪者；③術后隨訪期間，再發(fā)腰椎外傷或感染等意外，非手術或原有疾病導致腰腿痛痛者。

1.2 一般資料

于2014-07-2015-09納入80例LDH患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為兩組：A組40例，采用Quadrant通道技術治療；B組40例，采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療。對兩組患者的性別、年齡、病程、突出節(jié)段等基礎資料進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比條件（表1）。本研究已獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

表1 兩組LDH患者的基礎資料比較

1.3 手術方法

A組：均予以Quadrant可擴張通道下手術，患者行硬膜外麻醉，取俯臥位，經(jīng)C臂機進行透視確定手術間隙后，作旁正中切口2.5 cm，鈍性分離骶棘肌并逐級置入擴張管，建立工作通道。良好暴露手術間隙，以槍鉗咬除椎板、黃韌帶開窗，敞開側(cè)隱窩，將神經(jīng)根與硬膜囊暴露清晰，牽開神經(jīng)根，摘除突出的髓核組織，待神經(jīng)根松解良好、神經(jīng)根管通暢后，沖洗術野，縫合切口，術畢。

B組：均予以經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療，患者俯臥，經(jīng)C臂機透視確認手術節(jié)段、標記穿刺點的皮膚定位后，經(jīng)側(cè)后方入路置入穿刺針（L3-4突出選取棘突中線旁開8-10 cm處；L4-5與L5-S1節(jié)段選取棘突旁開12-14 cm處作為穿刺點）。穿刺針經(jīng)椎間孔進入椎間盤內(nèi)，經(jīng)透視確認其位置良好后，沿導針作0.8 cm左右切口，并置入逐級擴張導管，建立工作套管，透視確認工作套管的位置與深度正確后，進行椎間盤的造影染色，并連接孔鏡系統(tǒng)，將術野周圍組織清理干凈后，以微型鉗取出染色的突出髓核組織，并將碎屑清理干凈，對神經(jīng)根與硬膜囊徹底減壓，見神經(jīng)根松弛、硬膜囊恢復搏動后，沖洗術區(qū)，縫合切口，術畢。術中注意與患者密切溝通，詢問其疼痛變化情況，若有異常變化則立即停止手術并排查原因，避免誤傷神經(jīng)根。

1.4 觀察指標

對比兩組患者的圍手術期指標，以及手術前后及隨訪期間的腰腿痛VAS評分、ODI指數(shù)，和末次隨訪時的療效評估情況。其中，圍手術期指標包括：手術時間、切口長度、住院時間和恢復工作時間；療效評估采用改良MacNab標準進行評定，具體內(nèi)容參考文獻[4]。

1.5 數(shù)據(jù)處理

經(jīng)SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，其中計量資料的組間對比采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用卡方（x2）檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

80例患者均順利完成手術，術后均獲21-27個月、平均24.3個月的隨訪，無一例剔除者。其中A組發(fā)生硬膜撕裂1例、切口延遲愈合2例；B組發(fā)生下肢感覺異常2例，上述并發(fā)癥均經(jīng)對癥處理后康復。

2.1 圍手術期指標

兩組患者手術時間較為相近（P＞0.05）；但與B組相比，A組切口較長，住院時間和恢復工作時間亦較久，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組LDH患者行不同術式的圍手術期對比

2.2 VAS評分和ODI指數(shù)

兩組患者術后，腰腿痛VAS評分和ODI指數(shù)均顯著下降（P＜0.05）；A組術后7 d和1個月時的腰痛VAS評分顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組手術前后的其他項目對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組LDH患者手術前后VAS評分和ODI指數(shù)對比

2.3 療效比較

于末次隨訪期間，對兩組進行MacNab療效評價，其中A組優(yōu)良率為95%，1例為可、1例為差；B組優(yōu)良率為87.5%，3例為可，2例為差。兩組療效為差的3例中，1例經(jīng)保守治療、2例經(jīng)再次翻修手術后好轉(zhuǎn)。組間對比，雖然A組優(yōu)良率略高于B組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

經(jīng)保守治療失敗的LDH患者，手術是最終的解決方案，隨著醫(yī)學技術的日新月異，該病的手術方式也經(jīng)歷了椎板切除術——椎板開窗髓核摘除術——微創(chuàng)髓核摘除術的發(fā)展歷程[5]。其中，微創(chuàng)手術目前以可擴張通道和脊柱內(nèi)鏡這兩種方式為主。前者以Quadrant微創(chuàng)通道為代表，該技術是基于后路椎間盤鏡技術改良而來，僅需作2.5 cm小切口，逐級插入擴張導管并建立工作通道，在直視下進行髓核摘除，該技術有以下特點：①直視下手術，避免了鏡下手術的手眼分離操作，術野清晰，同時手術安全性高；②與孔鏡技術相比，其操作與傳統(tǒng)開放術式有一定的相似性，易于學習掌握；③可根據(jù)病情需要，適當延長切口、擴張撐開工作通道，增加了手術的靈活性和適用范圍[6]。本研究中，A組40例均采用Quadrant通道技術進行髓核摘除，末次隨訪時的優(yōu)良率達到95%，且術后7 d、1個月和末次隨訪時腰痛、腿痛VAS評分與ODI指數(shù)均顯著下降（P＜0.05），證實了該術式的可靠療效。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術是目前最新的脊柱微創(chuàng)術式，具有以下明顯優(yōu)勢：①與傳統(tǒng)的后正中或旁正中入路相比，其通過后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路建立工作通道，僅需0.8 cm的微創(chuàng)切口即可，并極大程度上避免了對椎旁肌肉的剝離創(chuàng)傷；②通過椎間孔入路進行髓核摘除，增加了穿刺針與神經(jīng)根的距離，且術中局部麻醉即可操作，通過與患者的密切交流，可盡早發(fā)現(xiàn)和避免神經(jīng)根誤傷事件[7]；而與之相比，Quadrant通道技術仍需要將神經(jīng)根牽拉后才能顯露突出髓核，有導致硬膜撕裂和神經(jīng)根損傷之虞（A組術中即發(fā)生硬膜撕裂1例）。③孔鏡技術有效保留了黃韌帶與椎管內(nèi)結構，從而減少術后瘢痕形成，即使首次手術失敗，較好地避免了術后瘢痕組織增加再次翻修手術難度的問題[8]。而與之相比，Quadrant術后可形成較明顯的瘢痕組織，甚至引起神經(jīng)根和硬膜粘連等問題。

本研究中，B組40例患者均予以經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療，與A組相比，雖然兩組總體療效相近，但其切口長度更小，住院時間和恢復工作時間均明顯縮短（P＜0.05）；且在術后7 d和1個月時，腰痛VAS評分亦顯著低于A組（P＜0.05）。結果證實，在療效可靠的前提下，經(jīng)皮椎間孔鏡技術創(chuàng)傷更小，術后早期腰痛改善程度更為明顯，且更有利于術后的盡早康復。但同時應注意：椎間孔鏡技術的適應證較窄，對于部分中央型椎管狹窄患者，以及小關節(jié)增生內(nèi)聚嚴重者，纖維環(huán)鈣化明顯者，該技術應用受限[9]，更適宜選擇Quadrant通道下手術；另外，孔鏡技術為手眼分離操作，其學習曲線陡峭[10]，不利于快速學習掌握，于臨床推廣有不利影響。