萬里甫，王海峰

（解放軍第105醫(yī)院顯微骨科，合肥 230031）

骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)常見于中老年人群，其臨床表現(xiàn)主要為胸、腰背部疼痛，起立時加重甚至翻身困難，對于這類疾病目前常采用PVP（percutaneous vertebroplasty）手術治療，其手術創(chuàng)傷小，局麻下進行，術后疼痛緩解明顯，可早期下床等優(yōu)勢已被廣泛認可。目前，PVP入路方式包括經單側椎弓根入路和經雙側椎弓根入路，然而對于單側和雙側穿刺方式者是否具有相同的臨床療效尚存爭議[1]。本研究通過觀察、對比單側和雙側椎弓根入路PVP在治療OVCF患者中的近期療效，旨在為臨床治療中選擇更好的手術方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013-09-2015-03我科收治的行PVP治療的OVCF患者68例。按照入院先后順序將所有患者編號，通過隨機數(shù)字表法將患者分為單側組和雙側組，每組34例，其中單側組男14例，女20例，年齡56-82歲，平均年齡62.84±3.17歲，骨折共累及34個椎體，其中T117例、T1210例、L113例，L24例；雙側組男12例，女22例，年齡50-78歲，平均年齡60.15±2.87歲，骨折共累及34個椎體，其中T118例、T129例、L112例，L25例。兩組患者一般資料、傷椎分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表1）。所有患者術前均行胸腰椎正側位片、CT平掃+三維重建及MRI檢查，術后3天、18月復查行正側位X線片。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術步驟 患者取俯臥位，C臂透視下定位傷椎節(jié)段并于體表做標記，常規(guī)消毒鋪巾。單側組：1%利多卡因局部麻醉，C臂透視下于傷椎椎弓根外上方進針，鉆入套管針，逐步通過椎弓根到達椎體前3/4處，正位透視顯示針尖略過椎體中線，位置滿意后退出針芯，調制骨水泥等待其處于拉絲期，將骨水泥填充器與壓力泵連接，心電監(jiān)護及透視監(jiān)控下注入骨水泥，當骨水泥擴散至骨皮質時停止注入，稍將穿刺針撤出，進行椎體中部注射，當骨水泥在椎體內擴散至椎體中后部時停止注入，C臂正位透視下見骨水泥彌散越過椎體中線。雙側組：方法基本同單側組，C臂監(jiān)視下于雙側椎弓根穿刺，達椎體前3/4處時注入骨水泥，當彌散至骨皮質時停止注入，再進行椎體中部注射，直至骨水泥彌散至椎體中后部。所有患者術后24h予以抗生素預防性使用一次，并行抗骨質疏松治療。

1.3 觀察指標 記錄患者手術時間、術中透視次數(shù)及術中骨水泥滲漏情況；術前、術后VAS及ODI評分；胸腰椎正側位片上測量術前、術后傷椎前緣及中線高度，并以二者平均值作為傷椎前中柱平均高度；測量術前、術后傷椎Cobb角。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料服從正態(tài)分布，以±s表示，組內比較用配對 t檢驗，組間比較采用獨立樣本 t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中情況比較 雙側穿刺組手術時間及術中透視次數(shù)均大于單側組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表2）；所有患者術中均為發(fā)生骨水泥滲漏。

表2 兩組術中情況比較

2.2 術前及術后VAS、ODI評分比較 組內比較顯示兩組術后3天及18月VAS、ODI評分均小于術前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后18月評分小于術后3天，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較顯示兩組術前及術后各時相評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表3）。

2.3 兩組椎體高度及Cobb角比較 組內比較顯示兩組術后各時相椎體前中柱平均高度均大于術前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而術后3天、18月椎體高度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；傷椎Cobb角術后各時相小于術前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而術后3天、18月Cobb角差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。組間比較顯示，兩組術前及術后各時相椎體平均高度、Cobb 角差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表4）。

表3 兩組術前及術后VAS、ODI評分比較（與術前比較，*為P＜0.05）

表4 兩組椎體高度及Cobb角比較（與術前比較，*為P＜0.05）

3 討論

OVCF是由于骨質中鈣鹽丟失而導致椎體密度降低、強度下降，在外力作用下發(fā)生椎體壓縮的疾病，最常見于中老年人群，尤其是伴有骨質疏松癥的患者，以往常采用臥床、抗骨質疏松等保守治療，但由于長期臥床會引起墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等一系列相比骨折本身更嚴重的并發(fā)癥，因此臨床上大多采用手術治療。PVP具有創(chuàng)傷小、可在局麻下進行、術后緩解疼痛迅速、能有效恢復椎體高度等優(yōu)勢，已被廣泛使用，但是對于經單側還是雙側椎弓根穿刺，尚未達成一致定論。

一些學者認為，經單側和雙側椎弓根穿刺注入骨水泥雖都可達到相同的止痛效果和椎體高度的恢復，但單側注入會使得骨水泥在穿刺側分布較對側多，因而引起兩側抗壓強度存在差異，在長時間壓縮應力作用下脊柱向未灌注側發(fā)生彎曲，甚至再塌陷[2]。Liebschner等[3]通過有限元模型模擬單側和雙側PVP發(fā)現(xiàn)，二者都會增加椎體剛度，使得應力向前柱轉移，但是單側PVP會使注入側剛度大于對側，應力發(fā)生不平衡傳導，剛度較大一側的骨質沿著骨水泥分布邊界傾向于剛度較小一側而發(fā)生側屈運動。而另一些學者通過有限元分析認為[4]，單側注入骨水泥只要適當改變穿刺點及穿刺角度也可獲得較為均勻的骨水泥分布。Kim等[5]在單側注入骨水泥時，將穿刺點適當外移并增大穿刺外展角，使針尖剛剛超過椎體中線，亦可獲得椎體兩側滿意的彌散效果及止痛效果。Tohmeh等[6]通過模擬生物力學研究發(fā)現(xiàn)，雖然單側穿刺注入骨水泥使椎體獲得的抗壓強度小于雙側灌注，但仍明顯高于正常椎體水平，因而二者在臨床治療效果上接近，同時還觀察到單側注入骨水泥后，骨水泥可通過骨小梁間隙擴散于整個椎體，并未發(fā)生骨水泥集中于一側而引起脊柱側屈。本次研究也觀察到單側注入組中所有患者均未出現(xiàn)骨水泥集中于一側而未超過中線，這可能和傷椎本身骨質疏松有關。由于本次研究中所有患者均合并骨質疏松癥，椎體骨質鈣鹽丟失，因而骨小梁間隙增大，骨水泥易沿骨小梁而彌散至整個椎體。

本次研究結果顯示，單側組與雙側組術后各時段椎體前中柱平均高度及Cobb角較術前均明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），末次隨訪顯示兩組均未出現(xiàn)傷椎一側塌陷或側屈，這與Tohmeh等的結果相同。實際手術過程中，為了使單側穿刺獲得椎體兩側均勻彌散，穿刺點通常偏外、穿刺角度偏大，穿刺靶點應盡量超過椎體中線，推注過程中的壓力可使骨水泥沿骨小梁間隙彌散于整個椎體。但是隨著穿刺角度增大，神經根損傷的風險也增高[7]，這就需要術前通過影像學資料仔細規(guī)劃操作。宓士軍等[8]通過對胸腰椎CT平掃發(fā)現(xiàn)，T9-L1穿刺外展角一般在25.74°～ 26.83°之間，L2-L5一般在 27.45°～ 41.57°之間，在正位片上穿刺針尖一般在10點或2點附近。因此，本研究結果表明通過術前仔細規(guī)劃穿刺路徑，即使單側穿刺注入骨水泥也能達到滿意的彌散效果，同時也能獲得與雙側穿刺相同的畸形矯正效果。在兩組術后疼痛及生活質量改善方面，單側組與雙側組術后各時段VAS、ODI評分均小于術前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而組間比較顯示差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對于PVP的止痛機制可能為[9]：1.骨水泥在聚合過程中釋放熱量，最高可達58℃[1]，可灼燒竇椎神經末梢、滅活炎性因子而達到止痛目的；2.骨水泥注入后可彌散于骨小梁之間，凝固后起到絞索作用，使骨折得到穩(wěn)定，從而減少了骨折微動對神經的刺激。

以上結果顯示，無論單側還是雙側入路，都可獲得相同的臨床療效，但是在手術時間和術中透視次數(shù)比較中雙側組明顯大于單側組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。OVCF患者大多為高齡，長時間俯臥對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)都會產生明顯影響，手術時間的延長會增加手術風險[10]，而術中透視次數(shù)的增多會影響患者和醫(yī)生的健康。單側入路由于只在一側穿刺，也減少了椎弓根穿刺的風險，因此在手術安全性方面，單側入路更具優(yōu)勢。