呂會(huì)強(qiáng)，衛(wèi)建民，段豪

（寶雞市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨病二科，陜西 寶雞 721001）

近些年，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腰椎后路內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)，如后路椎間孔鏡下(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED）與椎間盤鏡髓核摘除術(shù)（microendoscopic discectomy,MED）逐漸成為手術(shù)治療腰椎間盤突出的主要方式，本文作者通過回顧性分析，對(duì)這兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)PTED較MED適用范圍更廣，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2014-01-2016-01于我院脊柱外科行微創(chuàng)治療的108例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為PTED和MED兩組，其中PTED組患者63例，男37例，女26例，年齡34-75歲，平均（52.12±6.25）歲；MED 組患者 45例，男 26例，女19例，年齡 38-67歲，平均年齡（42.56±6.59）歲，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎間盤突出未行手術(shù)，保守治療3個(gè)月無(wú)效者；（2）影像學(xué)明確診斷為單節(jié)段腰椎間盤突出者；（3）腰椎過屈過伸位片示腰椎穩(wěn)定性可者；（4）患者對(duì)該調(diào)研的方式方法明確了解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎多間隙髓核突出或狹窄者；（2）突出間隙后縱韌帶鈣化狹窄者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前常規(guī)檢查：(1)拍攝腰椎正側(cè)位DR，以確定腰椎形態(tài)及椎間間隙形態(tài)和大小，確定穿刺部位和方向；(2)攝腰椎過伸過屈動(dòng)態(tài)DR片，判定責(zé)任節(jié)段穩(wěn)定性；(3)突出髓核部位行CT和MRI檢查，排除椎間盤鈣化，確定手術(shù)入路及內(nèi)窺鏡置入方向。

1.2.2 手術(shù)方法 本研究均采用全身或低濃度硬膜外麻醉，采用腰椎后路椎板間隙入路。PTED組：63例采用腰椎后路椎板間入路，俯臥位，腹部懸空，盡量屈髖屈膝以增大椎板間隙，G臂正位透視確定目標(biāo)椎間隙，正位透視引導(dǎo)下，沿定位針切開患側(cè)椎板間隙中央皮膚，逐級(jí)置入套管，擴(kuò)大后最后置入6.9 mm擴(kuò)張器，擴(kuò)張器外側(cè)置入工作套管，轉(zhuǎn)動(dòng)套管內(nèi)開口利于切除黃韌帶，側(cè)位透視套管需位于關(guān)節(jié)表面內(nèi)側(cè)。穿刺方向應(yīng)朝向椎板窗的外上象限，套管內(nèi)置Wolf內(nèi)窺鏡，直視下蘭鉗逐步突破打開黃韌帶，顯露硬膜外脂肪并避免神經(jīng)根及硬模損傷，摩鉆及咬骨鉗擴(kuò)大操作孔道，探查神經(jīng)根位置并向內(nèi)推開神經(jīng)根，不斷調(diào)整內(nèi)窺鏡視角利用髓核鉗完整取出變性的髓核組織、肥厚的黃韌帶，使用椎板咬骨鉗和摩鉆切除增生的關(guān)節(jié)突及鈣化組織；

MED組：全麻下45例腰椎間盤突出者采用腰椎后路椎板間入路，G臂正位透視確定目標(biāo)椎間隙，患側(cè)一側(cè)切開皮膚，逐步擴(kuò)大建立工作通道，置入內(nèi)窺鏡，鏡下清除椎板間隙軟組織，顯露并擴(kuò)大間隙，咬除部分椎板下緣、剝離黃韌帶，顯露硬膜外脂肪并避免神經(jīng)根及硬模損傷，探查神經(jīng)根位置并向內(nèi)推開神經(jīng)根予以保護(hù)，擴(kuò)大空間充分顯露纖維環(huán)，尖刀打開纖維環(huán)，摘除髓核組織，咬骨鉗去除關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大側(cè)隱窩打開椎間孔，行神經(jīng)根減壓，磨鉆或咬骨鉗去除棘突基底部骨質(zhì)，擴(kuò)大椎管松解神經(jīng)，術(shù)中電凝止血，生理鹽水沖洗，必要時(shí)明膠海綿壓迫止血，術(shù)后縫合筋膜和皮膚，包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中透視次數(shù)；術(shù)后記錄患者臥床、住院時(shí)間并比較；術(shù)前對(duì)其ODI進(jìn)行評(píng)分比較，術(shù)后1年時(shí)通過隨訪對(duì)患者ODI進(jìn)行評(píng)分，并對(duì)其腰部功能恢復(fù)情況進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后參數(shù)比較

記錄顯示，PTED組較MED組術(shù)中出血量更少，術(shù)后臥床時(shí)間和住院時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)上，PTED組亦顯著優(yōu)于MED組(P＜0.05)，如表1所示：

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)參數(shù)對(duì)照(±s)

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)參數(shù)對(duì)照(±s)

組別 透視次數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后臥床時(shí)間（h） 術(shù)后住院時(shí)間（d）PTED 4.27±2.71 52.17±9.07 17.71±1.27 53.71±1.63 3.95±1.02 MED 7.82±4.92 81.17±4.57 22.31±0.27 66.71±4.01 6.25±2.01 t 15.43 9.21 13.42 30.21 5.72 P 0.015 0.001 0.023 0.011 0.001

2.2 ODI評(píng)分比較

兩組術(shù)前ODI評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后兩組ODI評(píng)分均較術(shù)前有顯著提升（P＜0.05）；但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1年，兩組差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），如表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后ODI評(píng)分及改善率對(duì)比

3 討論

3.1 PELD及MED治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)點(diǎn)

傳統(tǒng)方法和PTED及MED治療腰椎間盤突出的原理是一致的，但傳統(tǒng)手術(shù)切開皮膚后，需剝離大量軟組織，又因?yàn)樾g(shù)中牽拉肌肉廣泛、出血量大，常會(huì)引發(fā)較大的副反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥高發(fā)；而MED和PTED術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，且手術(shù)過程不會(huì)影響椎管結(jié)構(gòu)，對(duì)脊柱穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率也較低[1-2]。MED和PTED的實(shí)質(zhì)是將微創(chuàng)術(shù)和內(nèi)窺鏡應(yīng)用于傳統(tǒng)的后路椎板間隙開窗髓核摘除術(shù)中[3]，只需咬合部分椎板邊緣即可完成，減輕了術(shù)后硬膜囊粘連，并最大限度保持了腰椎的穩(wěn)定性。Riesen-berger等[4]認(rèn)為MED療效與標(biāo)準(zhǔn)后路開窗術(shù)相同，優(yōu)于其他椎間盤微創(chuàng)技術(shù)，并發(fā)現(xiàn)其與傳統(tǒng)開放術(shù)式在近遠(yuǎn)期效果及并發(fā)癥方面無(wú)明顯差異；Datta等[5]研究發(fā)現(xiàn)，腰椎開放手術(shù)時(shí)因需暴露較大手術(shù)野，拉鉤對(duì)椎旁肌肉長(zhǎng)時(shí)間牽拉可導(dǎo)致肌內(nèi)灌注壓明顯降低甚至為0，最終導(dǎo)致椎旁肌缺血性損害，與術(shù)后患者下腰痛有一定相關(guān)性；Kim等[6]對(duì)行開放手術(shù)與MED鏡手術(shù)進(jìn)行比較，通過磁共振觀察發(fā)現(xiàn)開放手術(shù)組椎旁肌明顯萎縮，而MED組椎旁肌術(shù)前、術(shù)后比較無(wú)顯著差異，分析其原因?yàn)镸ED手術(shù)在狹小的空間中進(jìn)行，工作管道直徑很小，而且其手術(shù)器械較為精細(xì)，活動(dòng)范圍小，因此對(duì)組織損傷較小，對(duì)腰椎穩(wěn)定性基本無(wú)破壞，術(shù)后患者很少有下腰痛及椎旁肌萎縮現(xiàn)象出現(xiàn)。

3.2 PTED與MED的對(duì)比

后路脊柱內(nèi)鏡治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥時(shí)，PTED采用低濃度硬膜外麻醉的方式，使用0.5%羅哌卡因低濃度硬膜外麻醉即可達(dá)到手術(shù)要求，術(shù)中患者無(wú)腰及下肢疼痛，但可有神經(jīng)刺激后的下肢放射疼痛，雙足踝關(guān)節(jié)可活動(dòng)，故可以在術(shù)中對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行觀察，行神經(jīng)監(jiān)護(hù)[7]；該手術(shù)中可使用生理鹽水進(jìn)行持續(xù)灌注，故術(shù)中出血量小，手術(shù)視野清晰，解剖對(duì)比鮮明明確；術(shù)中病人清醒，及時(shí)提醒術(shù)者，防止醫(yī)源性神經(jīng)損傷。

而MED術(shù)采用全麻的方式，且術(shù)中透視次數(shù)較PTED少，手術(shù)時(shí)間較PTED長(zhǎng)，術(shù)中出血量大，視野清晰度較MED組差，且術(shù)中患者反饋不及時(shí)，增加了醫(yī)源性損傷的概率[8]。

3.3 PTED及MED需注意事項(xiàng)

PTED及MED后路手術(shù)屬于靶點(diǎn)定向定點(diǎn)治療，對(duì)脊椎及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)影響小，因此術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)查體，并分析影像學(xué)資料，一則嚴(yán)格選擇MED及PTED手術(shù)的適應(yīng)證，在脊柱穩(wěn)定基礎(chǔ)上的局限擴(kuò)大減壓，排除嚴(yán)重椎管狹窄癥，或并有腰椎失穩(wěn)等，對(duì)于擴(kuò)大的微創(chuàng)椎管減壓或突出合并失穩(wěn)滑脫者應(yīng)輔助加做經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定[9]；二則明確引起癥狀的責(zé)任椎間隙，確認(rèn)病理靶點(diǎn)位置，預(yù)設(shè)達(dá)到靶點(diǎn)的直接路徑，預(yù)想神經(jīng)減壓范圍等，術(shù)中出現(xiàn)出血、腦脊液漏、神經(jīng)變異部位的應(yīng)急處理也需提前了解。保持運(yùn)動(dòng)單元的完整性是后路微創(chuàng)手術(shù)的主要目的之一，因此術(shù)中盡可能只切除靶點(diǎn)髓核，少融合椎間隙，利于術(shù)后最大化恢復(fù)腰椎功能。