章鼎

（河南省鶴壁市鶴壁煤業(yè)集團公司總醫(yī)院新區(qū)骨科 458030）

脫出型腰椎間盤突出癥（prolapsed subtype of lumbar disc herniation，PLDH）是一種特殊類型的腰椎退行性疾病，患者腰腿疼痛較為強烈，若保守治療無效，以手術為首選的治療方案[1]。經(jīng)椎板間入路椎間盤切除術（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）由于通過椎板間入路，更利于L4-5和L5-S1節(jié)段的髓核摘除操作，在PLDH患者的應用頗為廣泛[2]。但由于髓核摘除手術僅解除了對神經(jīng)根的機械壓迫因素，其周圍炎癥反應并未立即消除，部分患者術后仍伴有輕微腰腿痛。既往有研究表明，在開放髓核摘除手術中輔以硬膜外注射，可有效抑制其神經(jīng)根炎癥反應，取得較好療效[3]。筆者自2014-03-2016-09進行了一項隨機分組研究，以探討PEID輔以硬膜外注射治療PLDH的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 樣本篩選

納入標準：①患者有腰痛伴下肢痛癥狀，腿痛甚于腰痛，有直腿抬高試驗陽性體征，經(jīng)CT、MRI等檢查提示有腰椎間盤脫出表現(xiàn)，且與癥狀、體征相符，確診為PLDH者；②脫出節(jié)段在L4-5和L5-S1范圍，適用PEID手術治療；③術前經(jīng)正規(guī)的保守治療3個月以上，宣告無效。排除標準：①其椎間盤退變程度膨出或突出者；②合并腰椎管狹窄或腰椎滑脫、不穩(wěn)者；③腰椎局部伴有腫瘤、結(jié)核或感染者。

1.2 臨床資料

按上述標準，自2014-03-2016-09共納入76例單節(jié)段PLDH患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為兩組各38例：對照組單純采用PEID手術治療，聯(lián)合組采用PEID聯(lián)合硬膜外注射治療。上述分組治療方案，已獲我院醫(yī)學倫理委員會批準通過。兩組患者的性別、年齡、病程和手術節(jié)段等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組PLDH患者的一般資料比較

1.3 治療方法

所有患者均由我科同一組醫(yī)生完成PEID手術?；颊呷?，俯臥位，將腰橋撐起以撐開椎板間隙，經(jīng)X線透視確認脫出節(jié)段后，于擬手術節(jié)段的偏癥狀側(cè)1.5 cm處插入穿刺針，經(jīng)透視確認穿刺針位置良好后，拔出針芯、置入導絲，沿導絲取0.7 cm切口，置入擴張導管，建立工作通道，再次透視見工作通道位于椎板外，連接內(nèi)鏡系統(tǒng)（德國Joimax公司），接通光源、顯示器等裝置。經(jīng)鏡下髓核鉗將黃韌帶表面軟組織去除，仔細辨認椎板間黃韌帶和椎板結(jié)構(gòu)，咬破黃韌帶，沿破口將通道旋轉(zhuǎn)進入椎管，并清理硬膜外脂肪組織，充分探查、暴露神經(jīng)根和椎間盤組織，將脫出的髓核組織鉗取干凈，以射頻消融作纖維環(huán)皺縮成形及止血處理。再次探查是否有游離髓核，觀察見神經(jīng)根恢復自主搏動后，手術完成。以吸引器將沖洗液吸干，并通過一級導桿進行藥物的硬膜外注射。其中，聯(lián)合組注入4 ml藥液，組成如下：2 ml甲鈷胺+1 ml復方倍他米松+1 ml利多卡因；對照組僅注入4 ml的生理鹽水。

兩組患者術后均予以預防感染、脫水和營養(yǎng)神經(jīng)藥物處理，術后1 d可在腰圍保護下下地行走，4周內(nèi)應避免劇烈活動。

1.4 觀察指標

（1）療效觀察：分別于患者術前、術后1 d、7 d和1個月、末次隨訪時，進行疼痛的視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）和日本骨科協(xié)會 JOA評分（29分制）；并于末次隨訪時，采用改良的MacNab標準進行療效評價，分為優(yōu)，良，可，差，四個等級，具體見參考文獻[4]的內(nèi)容。（2）統(tǒng)計并比較兩組患者術后住院時間和恢復工作的時間。

1.5 數(shù)據(jù)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計數(shù)資料的對比采用卡方（x2）檢驗；計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術后康復情況

兩組患者均順利完成手術，手術時間為34-72 min，平均（46.8±9.3）min；與對照組相比，聯(lián)合組患者的術后住院時間和恢復正常工作時間均顯著縮短（P＜0.05），見表2。

表2 兩組PLDH患者的術后住院時間和恢復正常工作時間比較

2.2 VAS和JOA評分

所有患者術后均獲隨訪12-17個月，平均15.1個月。與術前相比，兩組患者術后各時間段的VAS評分均顯著下降，JOA評分均顯著升高（P＜0.05）。組間相比，聯(lián)合組術后1 d、7 d和1個月的VAS評分均顯著低于對照組，JOA評分均顯著高于對照組（P＜0.05）；但末次隨訪時，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具體見表3。

表3 兩組PLDH患者手術前后的VAS和JOA評分比較

2.3 療效評價

末次隨訪時，聯(lián)合組患者的優(yōu)良率為92.1%%，對照組為89.5%%，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組PLDH患者的療效評價

3 討論

3.1 硬膜外注射的臨床價值

硬膜外注射是腰椎間盤突出癥的常見微侵入性療法，通過注入藥物抑制神經(jīng)根周圍炎癥，可在短期緩解疼痛、提高日常功能；但由于并未解除髓核的機械性壓迫，其遠期療效不盡人意，目前多用于診斷性治療[5]。近年來，不少學者嘗試將硬膜外注射藥物與髓核摘除手術聯(lián)合應用，以期在手術解除機械性壓迫的同時，抑制神經(jīng)根炎性癥狀，進一步提高手術療效。例如，岳喜軍[6]在椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥手術中，輔以硬膜外注射曲安奈德和玻璃酸鈉，術后患者療效和ODI指數(shù)均有了進一步改善（P＜0.05）；吳海昊等[7]在PLDH的椎間孔鏡手術中，亦輔以硬膜外注射甲鈷胺和復方倍他米松等藥物，與對照組相比，患者早期的VAS評分顯著下降、JOA評分顯著提高，取得較好的早期療效。上述報道均證實了硬膜外注射在腰椎間盤突出癥手術中的輔助價值，但目前罕見PEID輔以硬膜外注射的臨床報道。本研究納入了76例PLDH患者，聯(lián)合組38例在PEID手術基礎上，輔以硬膜外注射2 ml甲鈷胺+1 ml復方倍他米松+1 ml利多卡因；而對照組則注射同劑量生理鹽水，并進行組間對比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管兩組患者末次隨訪時的VAS評分、JOA評分改善程度相近，總優(yōu)良率亦無顯著性差異（P＞0.05）；但聯(lián)合組患者在術后1 d、7 d和1個月時，VAS評分顯著低于對照組，JOA評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明硬膜外注射可提高PEID術后早期的臨床療效。

3.2 PEID聯(lián)合硬膜外注射的優(yōu)勢

①注射操作在內(nèi)鏡直視下，經(jīng)一級導桿進行操作，既可確保注射到理想位置，又避免了刺破硬膜囊、注入硬膜下的風險，更為安全、可靠。②對于PLDH患者，其髓核脫出一般壓迫于神經(jīng)根腹側(cè)，即腹側(cè)的炎癥反應更為嚴重[8]。若在開放手術中，藥物僅注射于神經(jīng)根背側(cè)，而在PEID的內(nèi)鏡支持下，藥物可通過導桿到達其腹側(cè)，從而更好地抑制炎性刺激。③由于PEID屬于微創(chuàng)手術，術中出血量較少，在相對密閉的空間內(nèi)進行注射后，藥物流失緩慢，可維持較長時間的療效。聯(lián)合組患者術后1個月內(nèi)均有更好的VAS評分和JOA評分改善效果，也證實了這一點。

3.3 PEID的手術技巧

我們總結(jié)手術經(jīng)驗，認為應注意以下要點：①術前準確判斷髓核位置。需反復研讀CT和MRI片，仔細辨認纖維環(huán)坡口位置，確定髓核處于中央?yún)^(qū)、中央旁區(qū)，還是椎間孔或椎間孔外區(qū)。雖然PEID的適應證較廣，但椎間孔外型和椎間孔型并不適用此類手術[9]。同時還要觀察髓核突出位置時肩上型還是腋下型，是否突破了后縱韌帶等。②突破黃韌帶的方法。對于髓核巨大脫出者，可直接突破黃韌帶，此舉雖然縮短了手術時間，但有損傷神經(jīng)根的風險，因此需在局麻下密切詢問患者反應，盡量避免誤傷；若鏡下逐層突破黃韌帶，則手術操作相對安全，減少了損傷神經(jīng)根的概率。本研究均采用鏡下逐層突破的方式，并未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷案例。③對于存在脫出游離、甚至破碎的髓核，需從腋下和肩部位置分別進入、充分探查，盡量避免髓核殘留，以免術后再次復發(fā)。

總之，采用PEID技術治療PLDH可取得良好的近期療效，術中輔以硬膜外注射有助于進一步提高早期療效，縮短住院和恢復工作時間，有一定的臨床參考價值。