盧正楷，沙宇，李茂山，張戰(zhàn)峰

（河南省直第三人民醫(yī)院骨科，河南鄭州450006）

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科的發(fā)展，經(jīng)皮置釘技術(shù)在胸腰椎骨折中得以應(yīng)用，其創(chuàng)傷小、出血量少，患者術(shù)后恢復(fù)快，且療效較為肯定。但是該技術(shù)對(duì)傷椎的復(fù)位主要依賴于經(jīng)皮撐開(kāi)復(fù)位，對(duì)傷椎高度和后凸畸形的矯正力量有限。為此，我們嘗試將體位復(fù)位與經(jīng)皮置釘技術(shù)相結(jié)合，對(duì)重度壓縮性骨折先予以體位復(fù)位，復(fù)位滿意后再行經(jīng)皮置釘短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后傷椎高度和后凸Cobb角恢復(fù)較好，療效可觀。現(xiàn)回顧性分析2014-02-2015-04采用該方法治療的41例胸腰椎重度壓縮性骨折患者，其相關(guān)資料總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組41例，均為我科2014-02-2015-04手術(shù)治療的胸腰椎重度壓縮性骨折患者，其中男27例，女14例；年齡在29-51歲之間，平均38.2歲；傷椎分布為：T11椎體9例，T1213例，L112例，L27例；受傷原因：交通傷21例，墜落傷13例，重物砸傷7例；患者均于傷后1-3 d內(nèi)手術(shù)，平均2.1 d。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X線、CT等檢查，均為脊柱胸腰段的單椎體壓縮骨折者，傷椎分布為T(mén)11-L2范圍；（2）傷椎壓縮程度為前緣高度比50%以下；（3）不伴有明顯的椎管占位，無(wú)神經(jīng)癥狀者，術(shù)中無(wú)需行椎管減壓操作；且椎體后緣無(wú)翻轉(zhuǎn)骨塊，后縱韌帶復(fù)合體完好、無(wú)損傷；（4）手術(shù)時(shí)間在傷后3 d以內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非胸腰段骨折者，傷椎數(shù)量在2個(gè)以上者；（2）傷椎前緣高度比在50%以上者；（3）伴有明顯的椎管內(nèi)占位，需予以手術(shù)減壓者；（4）后縱韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)有損傷者；（4）伴有明顯的骨質(zhì)疏松癥，不宜行椎弓根釘內(nèi)固定者。

1.3 治療方法

（1）患者全麻，取俯臥位，于髖部和上胸部墊枕，腹部懸空，脊柱保持過(guò)伸狀態(tài)，經(jīng)C臂機(jī)透視定位傷椎的體表位置后，術(shù)者立于右側(cè)，雙臂垂直放置于傷椎棘突處，并逐漸施加垂直壓力，直視下觀察其后凸角顯著改善、C臂機(jī)透視見(jiàn)傷椎復(fù)位良好后，體位復(fù)位結(jié)束。若復(fù)位欠佳，可再次行體表復(fù)位操作。（2）患者復(fù)位滿意后，經(jīng)C臂機(jī)透視并于體表標(biāo)記傷椎上、下椎體的兩側(cè)椎弓根體表投影位置，分別于投影的3點(diǎn)及9點(diǎn)鐘方向穿刺進(jìn)針。經(jīng)C臂機(jī)透視見(jiàn)穿刺針位置無(wú)誤、進(jìn)入椎弓根至椎體后緣1/4時(shí)，拔出針芯并置入導(dǎo)針，取出套管，沿穿刺點(diǎn)作約1.5 cm的縱切口，插入擴(kuò)張導(dǎo)管并逐級(jí)擴(kuò)張，對(duì)椎弓根進(jìn)行攻絲后，擰入45或50 mm長(zhǎng)度的椎弓根釘，置釘時(shí)避免將導(dǎo)針帶入椎體導(dǎo)致其前壁穿破。經(jīng)肌間將連接棒與螺釘連接，其中以下終板塌陷為主者，先擰緊近端螺釘尾帽，體外撐開(kāi)復(fù)位后再鎖緊遠(yuǎn)端螺釘；上終板塌陷為主者，先擰緊遠(yuǎn)端螺釘尾帽，體外撐開(kāi)復(fù)位后再鎖緊近端螺釘。經(jīng)再次C臂機(jī)透視確認(rèn)椎體高度、后凸畸形恢復(fù)滿意后，擰緊螺帽，縫合切口。

所有患者在胸腰背過(guò)伸支具的保護(hù)下，均于術(shù)后2 d開(kāi)始下床活動(dòng)并逐漸負(fù)重；術(shù)后3個(gè)月依據(jù)骨折愈合情況決定是否去除支具。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后均隨訪1年以上，統(tǒng)計(jì)其以下指標(biāo)：（1）手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥等圍手術(shù)期指標(biāo)；（2）影像學(xué)指標(biāo)：包括椎體前緣、中部的高度丟失率，后凸Cobb角等變化情況；（3）手術(shù)前后的VAS和ODI評(píng)分變化情況。

1.5 數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中手術(shù)前后的VAS、ODI評(píng)分以及影像學(xué)指標(biāo)數(shù)據(jù)，均采用(±s)表示，治療前后比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

41例均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根損傷，術(shù)后切口均順利愈合，無(wú)椎間隙感染等并發(fā)癥。

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

患者手術(shù)時(shí)間為46-72 min，平均（53.1±9.8）min；術(shù)中出血量為 67-90 ml，平均（76.1±12.5）ml；患者術(shù)后住院 3-7 d，平均（4.5±1.3）d。

2.2 VAS評(píng)分和ODI指數(shù)

所有患者術(shù)后1個(gè)月和12個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均有顯著性降低（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 41例患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)變化情況(±s)

表1 41例患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)變化情況(±s)

注：*表示與術(shù)前相比，P＜0.05

觀察指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月VAS 評(píng)分 7.9±2.1 2.6±1.0* 1.8±0.6*ODI指數(shù) 56.1±8.7 20.4±5.9* 15.7±5.6*

2.3 影像學(xué)變化

41例患者經(jīng)體位復(fù)位后，其傷椎前緣、中部高度丟失率，以及后凸Cobb角均有顯著改善（P＜0.05）；經(jīng)釘棒撐開(kāi)、內(nèi)固定術(shù)后，其復(fù)位程度進(jìn)一步改善（P＜0.05）。而術(shù)后12個(gè)月時(shí)，其傷椎高度及后凸Cobb角的丟失程度并未見(jiàn)顯著增加。具體見(jiàn)表2-圖1。

表2 41例患者手術(shù)前后的影像學(xué)指標(biāo)變化情況

圖1 患者，男，51歲，交通傷致L2椎體重度壓縮性骨折。a:術(shù)前X線片，其傷椎前緣高度丟失率達(dá)到65%；b：體位復(fù)位后，降至26%；c:釘棒撐開(kāi)后，降至4%；d:術(shù)后1年，傷椎高度未見(jiàn)顯著丟失

其中，有32例術(shù)前體位復(fù)位較理想，傷椎前緣高度恢復(fù)占丟失高度的50%以上，經(jīng)釘棒撐開(kāi)后，其高度丟失率已降至（4.8±1.3）%；另有9例術(shù)前體位復(fù)位時(shí)，其傷椎前緣高度恢復(fù)在丟失高度的50%以下，經(jīng)釘棒撐開(kāi)后，其高度丟失率為（15.4±3.8）%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.539，P=0.000）。對(duì)比提示，理想的體位復(fù)位有助于更好地改善傷椎矯正效果。

其中，有2例患者內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)傷椎內(nèi)部“空殼樣”變化，予以PVP行骨水泥灌注后，隨訪1年未見(jiàn)椎體塌陷、后凸加重等改變。

3 討論

3.1 體位復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮置釘?shù)膬?yōu)勢(shì)

近年來(lái)微創(chuàng)經(jīng)皮置釘技術(shù)逐漸應(yīng)用于胸腰椎壓縮性骨折的治療中。該術(shù)式無(wú)需廣泛剝離椎旁肌肉，其創(chuàng)傷小、出血量少，保留了肌肉、韌帶等脊柱后方復(fù)合體結(jié)構(gòu)的完整性，患者術(shù)后恢復(fù)較快。但經(jīng)皮置釘依賴于釘棒的撐開(kāi)復(fù)位，對(duì)骨折復(fù)位、后凸畸形的糾正力量有限，尤其是對(duì)于壓縮程度在50%以上的重度壓縮性骨折而言，限制了該術(shù)式的應(yīng)用。為此，我們對(duì)此類患者先予以全身麻醉后的體位復(fù)位，取得較好的矯正效果：患者椎體前緣高度丟失率由術(shù)前的（61.8±4.5）%改善至體位復(fù)位后的（28.7±2.6）%；椎體中部高度丟失率由（41.5±4.7）%改善至（16.2±3.1）%；后凸 Cobb角也由（26.1±7.2）°改善至（15.4±3.2）°。體位復(fù)位的顯著矯正作用，有力地降低了下一步釘棒撐開(kāi)復(fù)位的難度，確保了傷椎的矯正效果。41例患者經(jīng)釘棒撐開(kāi)后，其上述指標(biāo)分別改善至（6.9±1.4）%、（3.5±0.6）%和（4.7±0.8）°，且術(shù)后隨訪 12 個(gè)月，亦未見(jiàn)顯著丟失現(xiàn)象。

3.2 體位復(fù)位的操作體會(huì)

我們分析體位復(fù)位產(chǎn)生作用的機(jī)理，患者腹部懸空時(shí)，予以局部施加垂直壓力可促使前縱韌帶拉緊、脊柱過(guò)伸，壓縮的椎體骨質(zhì)被帶回原位，甚至還可促使突入椎管內(nèi)的骨折塊復(fù)位[2]。因此，對(duì)于不伴有椎管內(nèi)占位者，均可術(shù)前嘗試體位復(fù)位。但伴有椎體后緣骨折塊翻轉(zhuǎn)的爆裂性骨折、合并后縱韌帶損傷者，這種脊柱反屈的體位復(fù)位方式極易導(dǎo)致碎骨塊擠入椎管、造成神經(jīng)損傷[3]，所以此類患者應(yīng)列為體位復(fù)位的禁忌人群。

同時(shí)，在施術(shù)過(guò)程中應(yīng)以C臂機(jī)監(jiān)視，且壓力應(yīng)逐漸增加，不得盲目用力。我們體會(huì)，體位復(fù)位的效果是因人而異的，對(duì)于前縱韌帶完整性良好、骨折后就診時(shí)間較早者，復(fù)位效果越好[4-5]。因此，本研究?jī)H選取傷后3 d內(nèi)，且傷椎后院無(wú)骨折塊翻轉(zhuǎn)的患者進(jìn)行手術(shù)（詳見(jiàn)1.2納入標(biāo)準(zhǔn)）。

另外，本研究41例中，32例術(shù)前體位復(fù)位較理想者（傷椎前緣高度丟失率恢復(fù)50%以上），經(jīng)釘棒撐開(kāi)復(fù)位后的效果亦較理想；另9例術(shù)前體位復(fù)位不佳者（恢復(fù)50%以下），其手術(shù)后的最終復(fù)位效果亦遠(yuǎn)不如前者（t=13.539，P=0.000）。這一結(jié)果再次證明，理想的體位復(fù)位有助于更好地改善傷椎矯正效果。同時(shí)也提醒我們，對(duì)于術(shù)前體位復(fù)位的效果不佳者，或許應(yīng)改為開(kāi)放手術(shù)，以提高其傷椎矯正效果。但同時(shí)要注意，短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后普遍存在輕度的復(fù)位丟失情況，因此要重視術(shù)后處理。我們?cè)谒谢颊咝g(shù)后，均予以胸腰背過(guò)伸支具保護(hù)，并于術(shù)后3個(gè)月依據(jù)骨折愈合情況決定是否去除支具。