殷剛，朱建國，楊雷，劉海峰，鐘萍，趙小強

（江蘇大學附屬常州武進醫(yī)院骨科，江蘇 常州 213017）

骨質(zhì)疏松癥（OP）是一種以骨量降低、骨微結構損壞，導致骨脆性增加，容易發(fā)生骨折為特征的全身性疾病，而由OP癥引起的腰椎退變性疾病是老年OP患者常見并發(fā)癥之一，本研究通過比較不同方式下骨水泥強化椎弓根螺釘固定手術治療OP伴腰椎退變性疾病患者的臨床療效，探討骨質(zhì)疏松椎體中使用可注射骨水泥椎弓根螺釘?shù)姆€(wěn)定性和有效性，進一步為臨床提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012-04-2016-03我院骨科收治的60例伴骨質(zhì)疏松癥腰椎退變性疾病患者，納入標準：骨質(zhì)疏松Jikei分級Ⅱ級和Ⅲ級；臨床通過X線機CT、MRI等影像學檢查明確診斷為腰椎不穩(wěn)、腰椎體骨折、腰椎管狹窄、腰椎鍵盤突出者；臨床表現(xiàn)為不同程度的脊髓或神經(jīng)壓迫癥患者；患者知情并簽署知情同意書。排除標準：腰椎合并血管源性間歇性跛行；骨腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤者；合并心、腦、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者；妊娠期或哺乳期婦女。根據(jù)固定方式分為觀察組和對照組，每組30例，觀察組中男性17例，女性13例，年齡60～84歲，平均年齡（68.34±8.24）歲，按 Jikei分級[1]Ⅱ級 16例，Ⅲ級14例，行單節(jié)段固定者10例，兩節(jié)段者11例，三節(jié) 9 例，BMI指數(shù)（24.51±3.12）kg/m2，術前 X線骨密度T值-3.21±0.68，癥狀類型為：腰椎不穩(wěn)8例，腰椎管狹窄5例，壓縮性骨折10例，腰椎間盤突出癥7例，對照組中男性15例，女性15例，年齡62～85 歲，平均年齡（67.89±7.89）歲，按 Jikei分級Ⅱ級18例，Ⅲ級12例，行單節(jié)段固定者11例，兩節(jié)段固定者8例，三節(jié)段固定者11例，BMI指數(shù)（24.37±2.68）kg/m2，術前 X 線骨密度 T 值-3.07±0.61，癥狀類型為：腰椎不穩(wěn)9例，腰椎管狹窄6例，壓縮性骨折8例，腰椎間盤突出癥7例，兩組患者在性別構成、年齡、Jikei分級、固定節(jié)數(shù)、BMI指數(shù)、BMD/T 評分和癥狀類型等比較，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院后均進行血、尿常規(guī)及心電圖檢查，同時對腎功能及輸血等相關進行檢查，詢問患者高血壓、糖尿病等基礎疾病情況，排除手術禁忌癥。手術方案根據(jù)患者骨質(zhì)疏松分級和臨床癥狀及體征進行制定。兩組患者均采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，以病變的腰椎節(jié)段為中心做后正中縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，直至棘突尖，將兩側組織撐開后，剝離骨膜、肌肉，顯露腰椎棘突、椎板和小關節(jié)等結構，并剝離上述結構軟組織，雙凝電極止血。

對照組患者在C臂機透視下確定病變節(jié)段，使用磨鉆或開口器械去除椎弓根后側皮質(zhì)骨用，用鈍頭椎體插入椎弓根，在透視下經(jīng)椎弓根向前鉆入，直至進入椎體后拔出，探查椎弓根四周，確定釘根位于骨質(zhì)內(nèi)，根據(jù)術前測量結合術中評估，結合患者骨質(zhì)疏松情況，選取合適的絲攻對椎弓根和椎體進行攻絲，直至椎體前中部為止。所有釘?shù)李A制完成后，調(diào)制聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥直至成黏糊期，釘?shù)纼?nèi)緩慢注如PMMA骨水泥，以充滿釘?shù)罏橹?，單椎體約3 ml，透視下確認彌散良好，無椎體及血管滲漏，置入相應型號椎弓跟螺釘。觀察組患者在顯露完成后，從C臂機透視下確定病變節(jié)段到椎弓根攻絲步驟均同對照組。待釘?shù)李A制完成后，擰入新型可灌注椎弓根螺釘，安裝配套器械并調(diào)制PMMA骨水泥，使用配套針筒，經(jīng)釘尾向螺釘內(nèi)緩慢推注稠狀PMMA骨水泥，單椎體約4 ml，透視下見骨水泥經(jīng)螺釘前1/3預制孔道向椎體前中部彌散較好，無椎體外及血管滲漏。反復沖洗術野，雙極電凝止血，確認無明顯滲血及活動性出血，放置負壓引流管，逐層縫合切口，無菌敷料覆蓋，連接負壓引流瓶。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組患者手術相關指標，術前和末次隨訪Cobb角度、椎間隙高度、椎體變形指數(shù)、上椎板凹陷角度、下椎板凹陷角度及VAS評分、JOA評分和ODI評分和術中并發(fā)癥發(fā)生情況以及骨水泥滲漏情況。

1.4 數(shù)據(jù)分析

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料中對于服從正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差進行表示，組間比較采用方差分析，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)進行秩和檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進行表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關資料比較

觀察組手術時間顯著短于對照組（P＜0.05），而術中失血量、椎弓根釘數(shù)目、住院時間及骨水泥滲漏等比較差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關資料比較（±s）

表1 兩組患者手術相關資料比較（±s）

組別 例數(shù) 手術時間（min） 術中失血量（ml） 椎弓根釘數(shù)目（個） 住院時間（d） 骨水泥滲漏（例）觀察組 30 264.35±67.52 512.17±126.34 8.25±3.51 19.87±2.57 12（40.0）對照組 30 301.24±71.24 508.24±120.37 7.84±2.86 20.84±3.07 16（53.33）t/x2 2.059 0.123 0.496 1.327 1.071 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 影像學指標比較

兩組患者末次隨訪Cobb角度、椎間隙高度、椎體變形指數(shù)、上椎板凹陷角度、下椎板凹陷角度較術前顯著改善（P＜0.05），且與對照組比較，椎間隙高度、椎體變形指數(shù)等顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術前和末次隨訪Cobb角度、椎間隙高度、椎體變形指數(shù)、上椎板凹陷角度、下椎板凹陷角度比較（±s）

表2 兩組患者術前和末次隨訪Cobb角度、椎間隙高度、椎體變形指數(shù)、上椎板凹陷角度、下椎板凹陷角度比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 Cobb角度（°） 椎間隙高度（mm） 椎體變形指數(shù) 上椎板凹陷角度（°） 下椎板凹陷角度（°）觀察組 30 術前 32.27±2.58 6.21±1.25 0.75±0.08 170.64±4.21 172.45±2.86末次隨訪 40.12±2.46* 4.76±0.56*# 0.63±0.05*# 173.83±3.84* 165.24±2.33*對照組 30 術前 32.45±2.71 6.30±1.31 0.76±0.07 170.08±3.89 171.68±2.84末次隨訪 39.12±2.47* 5.11±0.74* 0.72±0.06* 172.57±3.65* 166.54±2.39*

2.3 VAS評分、JOA評分和ODI評分比較

兩組患者末次隨訪VAS評分、JOA評分和ODI評分較術前顯著改善（P＜0.05），兩組患者VAS評分、JOA評分和ODI評分比較，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者VAS評分、JOA評分和ODI評分比較（±s）

表3 兩組患者VAS評分、JOA評分和ODI評分比較（±s）

組別 例數(shù) 時間 VAS評分 JOA評分 ODI評分觀察組 30 術前 6.85±1.24 12.68±3.61 35.84±4.17末次隨訪 1.81±0.56 28.37±6.21 10.28±2.18對照組 30 術前 6.79±1.19 12.71±4.01 36.27±4.21末次隨訪 1.72±0.61 26.37±5.87 9.86±2.27

2.4 術后并發(fā)癥

末次隨訪結果顯示，觀察組患者未出現(xiàn)斷釘，斷棒、椎弓根螺釘移出、松動、及切口感染等并發(fā)癥，且未出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀，而對照組中2例患者出現(xiàn)螺釘松動情況，未見椎管內(nèi)神經(jīng)受壓迫，患者出現(xiàn)輕度活動后腰背疼痛癥狀，兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率上比較，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

椎弓根釘技術對于脊柱外科發(fā)展有著極其重要的意義，其優(yōu)于傳統(tǒng)的釘棒系統(tǒng)，椎弓根螺釘內(nèi)固定為脊柱后路穩(wěn)定的金標準，廣泛用于脊柱外科中，但對于老年性OP患者，由于骨密度的降低，骨的微細結構受到破壞，釘?shù)乐車琴|(zhì)脆弱，常使椎弓根螺釘把持力下降，容易造成椎弓根螺釘?shù)乃蓜雍突顒雍舐葆數(shù)拿摮觯倒训?，造成?nèi)固定失敗[2]。因此，術中強化椎弓根螺釘，增強椎弓跟釘?shù)纳锪W穩(wěn)定性對于OP患者具有重要意義。

而聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）作為臨床常用的生物強化材料，具有凝固迅速、固化強度高、固定穩(wěn)定等優(yōu)點，能夠明顯提高椎弓根螺釘?shù)姆€(wěn)定性[3]。其主要機理為：骨水泥作為一種中間介質(zhì)，通過它能夠?qū)⒆倒斉c周圍而定骨質(zhì)堅強的錨固在一起，同時置入PMMA后當即擰入椎弓跟釘時能夠?qū)MMA擠入到周圍骨質(zhì)間隙中，當骨水泥完全固化后對周圍原本骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)具有一定的加強作用[4]。劉勇等[5]研究結果顯示，PMMA強化椎弓根螺釘，不僅能夠提供脊柱的即刻穩(wěn)固性，還能顯著提高固定節(jié)段的抗疲勞能力，使骨質(zhì)疏松患者得到持久的堅強的脊柱內(nèi)固定，是重建骨質(zhì)疏松脊柱穩(wěn)定性的一種良好方法。同時有研究報道指出，對于嚴重OP患者，PMMA輔助固定，在術中即刻增加固定椎體的強度，但傳統(tǒng)釘?shù)拦嘧ⅲ嬖赑MMA溢出釘?shù)缽亩鴵p傷神經(jīng)或形成椎管占位等風險，造成嚴重后果。這與PMMA自身的理化特征有關，在冷卻時容易出現(xiàn)聚熱效應，可能對周圍組織產(chǎn)生不利影響，尤其是出現(xiàn)滲漏，壓迫椎管，極可能損傷椎管內(nèi)豐富的神經(jīng)組織。而新型灌注椎弓根螺釘不僅能夠簡化手術操作步驟，還能夠有效減少骨水泥泄露、熱損傷等風險，同時經(jīng)透視條件下發(fā)現(xiàn)，在骨水泥流出側孔處，骨水泥與螺釘緊密結合，類似于樹根狀，且形成螺釘、骨水泥、骨組織兩兩結合的復合體，從而提高螺釘固定強度[6]。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間顯著低于對照組，而其他手術相關指標無顯著性差異。根據(jù)末次隨訪結果顯示，觀察組患者未出現(xiàn)椎弓根釘移出、松動及相關神經(jīng)癥狀，而對照組患者2例出現(xiàn)螺釘松動情況，兩組在并發(fā)癥發(fā)生率上差異不顯著（P＞0.05），這可能與樣本例數(shù)較少有關，兩者之間顯著性差異不能得到體現(xiàn)。兩組末次隨訪隨訪的固定節(jié)段Cobb角度較術前明顯減少，提示添加骨水泥固定節(jié)段術后早中期能夠保持良好的穩(wěn)定性。而兩組患者術前及末次隨訪終板凹陷角度、椎間隙高度、椎體變形指數(shù)均較術前顯著改善，說明椎體骨水泥填充后終板凹陷減小，終板變平，改變了終板的這種向心性凹陷，造成應力集中，這種持續(xù)的間盤內(nèi)壓增大和椎體剛度增加，造成相鄰終板反復輕微骨折，最終終板凹陷程度的增大，提示相鄰椎體退變的趨勢。而觀察組在椎間隙高度、椎體變形指數(shù)顯著低于對照組，這說明新型灌注椎弓根釘在固定椎體后對相鄰椎間盤和椎體的影響要小于釘?shù)繮MMA骨水泥灌注后常規(guī)椎弓根螺釘固定。手術目的是緩解患者癥狀，患者的主觀感受是評價手術療效的重要標準，ODI功能障礙指數(shù)在脊柱外科方面應用非常廣泛，已成為評價手術療效的金標準之一，而VAS評分和JOA評分分別反映患者預后疼痛狀況和腰椎功能障礙水平[7]。本研究兩組患者末次隨訪VAS評分、JOA評分和ODI評分較術前顯著改善，提示兩組骨水泥固定方式均等取得較好的臨床效果，這與孫浩林[19]等人研究結論一致，同時發(fā)現(xiàn)對于術前ODI評分較差的骨質(zhì)疏松患者，行新型側孔椎弓根螺釘可能具有更好的臨床效果。