彭美娟, 吳曉蘭

(江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院 護(hù)理部, 江蘇 張家港, 215600)

宮頸癌是最常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，不同國(guó)家、不同地區(qū)之間宮頸癌發(fā)病率和死亡率存在差異[1-2]，而發(fā)展中國(guó)家宮頸癌發(fā)病率約占全球的85%[3]。在中國(guó)，宮頸癌每年新發(fā)病例高達(dá)13.15萬(wàn)，死亡人數(shù)約5.3萬(wàn)，占全部女性惡性腫瘤死亡人數(shù)的18%[4]。手術(shù)治療是早期宮頸癌重要的治療手段，以子宮廣泛性切除和盆腔淋巴結(jié)清掃常見(jiàn)[5]。隨著宮頸組織細(xì)胞學(xué)篩查技術(shù)的發(fā)展，以及治療技術(shù)的進(jìn)步及診療的規(guī)范化，宮頸癌整體治療效果明顯改善，患者生存率顯著提高。但手術(shù)給患者身體、心理和社會(huì)功能帶來(lái)的影響仍不容忽視。及時(shí)給予患者針對(duì)性護(hù)理干預(yù)、心理疏導(dǎo)[6]和健康宣教[7]，對(duì)提高患者術(shù)后生活質(zhì)量具有積極意義[6-7]。目前，研究人員越來(lái)越重視宮頸癌患者術(shù)后的延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)應(yīng)對(duì)患者家庭成員進(jìn)行同步相關(guān)疾病知識(shí)教育和訓(xùn)練，以提升患者家庭支持。本研究探討了家庭支持功能在宮頸癌術(shù)后延續(xù)性護(hù)理中的意義，旨在為早期宮頸癌術(shù)后的個(gè)體化家庭護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年10月在張家港市第一人民醫(yī)院住院治療的80例宮頸癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前病理確診早期為宮頸癌，國(guó)際產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)FIGO分期I～I(xiàn)Ia期；年齡≥18歲；行根治性手術(shù)，術(shù)后預(yù)計(jì)生存期≥1年；患者意識(shí)、精神狀態(tài)良好，可以正常溝通交流；患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神系統(tǒng)疾病或意識(shí)障礙患者；患者獨(dú)居或主要照顧者無(wú)法長(zhǎng)期照顧。退出標(biāo)準(zhǔn)：患者失訪；隨訪期間并發(fā)嚴(yán)重疾病或死亡。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組40例和對(duì)照組40例，隨訪期間觀察組2例和對(duì)照組3例患者脫落，最終納入75例患者。

觀察組38例患者年齡34～61歲，平均(46.65±6.23)歲；病理分期：Ib期18例，IIa期20例；病理類(lèi)型：鱗癌33例，腺癌5例；受教育程度：初中及以下14例；高中12例，大專(zhuān)7例，本科及以上5例；主要照顧者：配偶30例，其他8例。對(duì)照組37例患者年齡32～64歲，平均(47.02±7.21)歲；病理分期：Ib期19例，IIa期18例；病理類(lèi)型：鱗癌34例，腺癌3例；受教育程度：初中及以下17例；高中10例，大專(zhuān)7例，本科及以上3例；主要照顧者：配偶28例，其他9例。2組年齡、病理類(lèi)型、臨床分期等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者住院期間接受常規(guī)手術(shù)護(hù)理和宮頸癌治療針對(duì)性干預(yù)，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察手術(shù)切口恢復(fù)情況，積極預(yù)防切口感染、膀胱及輸尿管損傷等并發(fā)癥；指導(dǎo)患者用藥，告知患者應(yīng)進(jìn)食富含維生素的食物，補(bǔ)充多種微量元素；保證充足睡眠，避免體力勞動(dòng)；開(kāi)展心理疏導(dǎo)，緩解術(shù)后焦慮、抑郁等不良情緒；開(kāi)展生理機(jī)能訓(xùn)練，如凱格爾盆底肌鍛煉，增強(qiáng)會(huì)陰及腹部收縮功能。對(duì)照組患者出院前開(kāi)展健康教育和出院指導(dǎo)，登記患者信息，出院后定期開(kāi)展電話隨訪和信息收集，并根據(jù)隨訪結(jié)果提供健康指導(dǎo)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施基于家庭功能支持的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 成立家庭支持護(hù)理團(tuán)隊(duì)： 以醫(yī)院團(tuán)隊(duì)-患者-家屬為結(jié)構(gòu)建立互動(dòng)式護(hù)理服務(wù)體系，醫(yī)院團(tuán)隊(duì)成員包括主治醫(yī)師、主管護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師等，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者術(shù)后治療、用藥、康復(fù)計(jì)劃等，主管護(hù)士負(fù)責(zé)患者用藥安全、隨訪聯(lián)系，并負(fù)責(zé)協(xié)同其他團(tuán)隊(duì)成員開(kāi)展飲食、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)理療、心理疏導(dǎo)等。實(shí)施干預(yù)前對(duì)主管護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容強(qiáng)調(diào)延續(xù)性護(hù)理實(shí)施方法、患者隨訪和溝通技巧等。

1.2.2 院內(nèi)評(píng)估和建立康復(fù)隨訪計(jì)劃： 術(shù)后住院期間，護(hù)理人員全面評(píng)估患者不適癥狀、心理特征、自我效能和治療依從性，以及患者家庭狀況及家庭主要照顧者的照顧需求和顧慮。強(qiáng)化患者及其主要照顧者的疾病認(rèn)知，提高患者康復(fù)治療配合度。護(hù)理團(tuán)隊(duì)根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定院內(nèi)康復(fù)及院外隨訪計(jì)劃，制定康復(fù)干預(yù)流程圖和隨訪記錄單。

1.2.3 院內(nèi)健康宣教指導(dǎo)： 通過(guò)口頭宣教、視頻講堂、專(zhuān)題講座等方式向患者及其家屬宣講宮頸癌相關(guān)知識(shí)、術(shù)后康復(fù)措施和注意事項(xiàng)，針對(duì)身體機(jī)能恢復(fù)、術(shù)后性生活、社會(huì)認(rèn)知等進(jìn)行心理疏導(dǎo)，糾正錯(cuò)誤觀念，穩(wěn)定患者及家屬情緒。在原來(lái)科室查房基礎(chǔ)上每天增加1次查房，護(hù)士主動(dòng)了解患者及其家屬需求。術(shù)后住院期間，護(hù)理小組組織2～3次延續(xù)性護(hù)理課堂講座，30～45 min/次，重點(diǎn)提高主要照顧者的照顧機(jī)能和照顧積極性，指導(dǎo)其學(xué)會(huì)辨別和處理患者不良情緒，如支持患者重建合理的思維和生活方式。出院前1 d，主管護(hù)士發(fā)放宮頸癌健康教育手冊(cè)和隨訪記錄表，登記患者信息和聯(lián)系方式，建立QQ、微信群。

1.2.4 院外延續(xù)性護(hù)理： 出院后，患者依據(jù)健康教育手冊(cè)開(kāi)展院外康復(fù)護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、家庭飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、生殖健康等，主要照顧者負(fù)責(zé)監(jiān)督和協(xié)助患者完成康復(fù)計(jì)劃。主管護(hù)士分別在患者出院后3 d進(jìn)行首次電話隨訪，之后1次/周，1個(gè)月后改為1次/月，每次隨訪時(shí)間20 min，首先詢問(wèn)患者或主要照顧者康復(fù)計(jì)劃執(zhí)行情況，評(píng)估院外康復(fù)期間身體不適、情緒波動(dòng)、自我效能等；傾聽(tīng)患者反饋，對(duì)依從性較好的患者表示肯定，對(duì)依從性較差的患者，則需要結(jié)合主要照顧者的反饋制定改善措施；最后強(qiáng)調(diào)下一階段治療和康復(fù)注意事項(xiàng)，進(jìn)一步培養(yǎng)患者自我管理能力。此外，通過(guò)QQ、微信平臺(tái)發(fā)布宮頸癌治療和康復(fù)知識(shí)，預(yù)先推送健康講座信息(院內(nèi)講座、在線課堂)。

1.2.5 家庭支持： 家屬是癌癥患者院外治療和康復(fù)最主要的支持群體，照顧者良好的認(rèn)知和行為習(xí)慣對(duì)患者健康行為的養(yǎng)成和自護(hù)能力的提升具有正面引導(dǎo)作用。因此，照顧者應(yīng)學(xué)會(huì)利用認(rèn)知療法、放松療法、暗示療法等心理干預(yù)手段，幫助患者緩解負(fù)性情緒，共同建立舒適、融洽的家庭氛圍；監(jiān)督指導(dǎo)患者行規(guī)律鍛煉，培養(yǎng)患者興趣愛(ài)好和良好的生活習(xí)慣，鼓勵(lì)患者盡早融入家庭和社會(huì)；主管護(hù)士利用QQ、微信平臺(tái)每周推送1～2次宮頸癌術(shù)后飲食、鍛煉、生活習(xí)慣、自我監(jiān)測(cè)和感染預(yù)防相關(guān)文章，及時(shí)和主要照顧者溝通患者康復(fù)情況， 針對(duì)患者個(gè)體情況調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 宮頸癌治療后生活質(zhì)量： 出院后6個(gè)月時(shí)采用宮頸癌治療功能評(píng)價(jià)(FACT-Cx)，由癌癥治療功能評(píng)價(jià)量表(FACT-G)及宮頸癌特異性模塊(CCS)共同構(gòu)成，F(xiàn)ACT-G 4.0 由4個(gè)領(lǐng)域27條目組成，包括軀體狀況(7條)、社會(huì)/家庭狀況(7條)、情感狀況(7條)和功能狀況(6條)，CCS 包含15條目，涉及治療后引起的性、胃腸道等改變。每個(gè)條目按照0分(一點(diǎn)都不)至4分(非常同意)，F(xiàn)ACT-G分值0～108分，CCS分值0～68分。萬(wàn)崇華等[8]檢測(cè)FACT-G信效度，內(nèi)部各維度一致性Cronbach'sα系數(shù)0.69～0.89。

1.3.2 家庭功能狀況： 分別于出院前和出院后6個(gè)月，采用家庭親密度和適應(yīng)性量表(FACESⅡ-CV)評(píng)價(jià)，量表分為家庭親密度量表(16個(gè)條目)和適應(yīng)性量表(14個(gè)條目)2個(gè)部分，單個(gè)條目得分1～5分，得分越高表示家庭功能狀況越好。該量表多用于評(píng)價(jià)家庭功能評(píng)估，Cronbach's α系數(shù)均>0.6，重測(cè)信度0.54～0.91[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組治療后生活質(zhì)量

2組患者手術(shù)順利，住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。治療后6個(gè)月評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，觀察組患者社會(huì)/家庭狀況、功能狀況、CCS評(píng)分和FACT-Cx總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組治療后生活質(zhì)量比較 分

與對(duì)照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.2 2組患者家庭親密度和適應(yīng)性評(píng)價(jià)

干預(yù)前，2組患者FACESⅡ-CV量表家庭親密度評(píng)分和家庭適應(yīng)性評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，2組家庭親密度評(píng)分較干預(yù)前上升，且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。2組家庭適應(yīng)性評(píng)分改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組家庭親密度和適應(yīng)性評(píng)價(jià) 分

與出院前比較，*P<0.05; 與對(duì)照組比較，#P<0.05。

3 討論

現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)療工作者越來(lái)越重視提高腫瘤患者治療后的生活質(zhì)量。宮頸癌術(shù)后會(huì)引膀胱和生殖系統(tǒng)的功能障礙、睡眠障礙、月經(jīng)失調(diào)、身體外觀的改變及性功能障礙等，加上患者對(duì)腫瘤本身的恐懼及復(fù)發(fā)的擔(dān)憂，會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒[10]，影響術(shù)后治療和康復(fù)計(jì)劃。社會(huì)心理因素在惡性腫瘤治療、控制過(guò)程中均扮演重要角色，情緒、應(yīng)激、環(huán)境、家庭/社會(huì)支持系統(tǒng)、應(yīng)對(duì)方式等均可能影響患者免疫因素和激素水平，而后者與腫瘤發(fā)生、發(fā)展速度密切相關(guān)[11-12]。因此，應(yīng)對(duì)早期宮頸癌手術(shù)患者治療后進(jìn)行合理的護(hù)理干預(yù)，以緩解患者心理壓力，提高患者疾病認(rèn)知和家庭/社會(huì)支持。

延續(xù)護(hù)理是院內(nèi)護(hù)理服務(wù)的延伸，其注重不同健康照顧場(chǎng)所下患者所接受的衛(wèi)生服務(wù)的連貫和連接程度，通常包括出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭和社區(qū)的隨訪和指導(dǎo)。由于我國(guó)社區(qū)護(hù)理尚處于發(fā)展階段，而家庭成員作為患者接觸時(shí)間最長(zhǎng)的對(duì)象，對(duì)患者疾病的康復(fù)具有重要意義，因此家庭護(hù)理干預(yù)越來(lái)越受到廣泛的關(guān)注。劉云娥等[13]報(bào)道多數(shù)社區(qū)慢性病患者需要家庭護(hù)理，以教育指導(dǎo)、輔助監(jiān)測(cè)等為主要護(hù)理需求。Maly等[14]指出，來(lái)自配偶和子女的家庭支持對(duì)改善老年乳腺癌患者心理健康具有重要意義。本研究通過(guò)成立家庭支持護(hù)理團(tuán)隊(duì)，在全面評(píng)估患者疾病情況、心理情況和家庭狀況基礎(chǔ)上，為患者制定院外康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。隨訪期間，重視與患者及其主要照顧的溝通，利用多種宣教方式提供宮頸癌相關(guān)知識(shí)宣教，強(qiáng)調(diào)心理干預(yù)和家庭歸屬感的重要性，提倡患者自我情緒的控制和自我效能的培養(yǎng)。阮利等[15]報(bào)道延續(xù)護(hù)理能夠提高宮頸癌放化療患者出院后的自我效能，而自我效能介導(dǎo)了家庭親密度與適應(yīng)性對(duì)益處發(fā)現(xiàn)的正面效應(yīng)，對(duì)宮頸癌患者的益處發(fā)現(xiàn)有保護(hù)作用[16]。本結(jié)果顯示，觀察組患者社會(huì)/家庭狀況、功能狀況、CCS評(píng)分和FACT-Cx總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組FACESⅡ-CV中家庭親密度評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。鄭夏玲[17]也報(bào)道了基于醫(yī)護(hù)人員-家庭成員的合作性延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能提高早期宮頸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，延續(xù)性護(hù)理作護(hù)理服務(wù)的延伸，能夠避免患者出現(xiàn)院內(nèi)院外治療和護(hù)理的脫節(jié)，同時(shí)家庭干預(yù)能夠?yàn)榛颊邉?chuàng)造良好的術(shù)后治療和康復(fù)環(huán)境。除了照顧者需具備良好的疾病認(rèn)知和配合程度外，護(hù)士也應(yīng)該不斷提升護(hù)理技能，加強(qiáng)和患者及其家屬的溝通，及時(shí)評(píng)估患者需求和反饋，保證信息支持的準(zhǔn)確性和心理支持的有效性。