陳愛(ài)民, 王愛(ài)鳳, 殷杰梅, 許義香

(江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院 心理科, 江蘇 揚(yáng)州, 225003)

精神病醫(yī)院開(kāi)放式或半開(kāi)放式管理病房，因較封閉病房有很多優(yōu)勢(shì)[1]，是抑郁障礙患者及家屬首選病房。相關(guān)研究[2-4]指出，開(kāi)放病房的設(shè)施、環(huán)境、管理與封閉病房有較大的不同，安全隱患多，尤其是抑郁障礙患者的高自殺率，需要陪護(hù)人員采取實(shí)時(shí)的安全監(jiān)護(hù)。江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科系精神科半開(kāi)放管理模式病房，隨著收治抑郁障礙患者人數(shù)的增多，醫(yī)學(xué)心理科對(duì)患者的安全管理開(kāi)展了持續(xù)地改進(jìn)，如2014年1月病房門禁系統(tǒng)安裝，解決了患者院內(nèi)出走的問(wèn)題；入院接待護(hù)士對(duì)家屬進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知后效果評(píng)價(jià)，并簽訂護(hù)患溝通協(xié)議書，周三強(qiáng)化安全宣教進(jìn)一步加強(qiáng)安全措施[5]。雖然本院一直致力于提升住院患者安全系數(shù)，但由于患者的精神和情緒難以完全控制，安全隱患依然存在，如患者院內(nèi)自殺、自傷行為等不良事件仍然時(shí)有發(fā)生。2016年3月本院醫(yī)學(xué)心理科將安全宣教改進(jìn)方案應(yīng)用于病房安全管理中，旨在逐漸提升抑郁癥患者陪護(hù)的監(jiān)管意識(shí)，降低半開(kāi)放病房抑郁障礙患者安全管理中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2014年1月—2017年12 月在江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院心理科住院治療抑郁障礙患者和陪護(hù)家屬為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《國(guó)際疾病分類》第10版(ICD-10)的心境障礙-抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；18～65歲；病史中有自棄言行。②家屬陪護(hù)(護(hù)患溝通協(xié)議書簽字并一直陪護(hù)人員)，均為一級(jí)親屬，小學(xué)及以上文化程度，18～65歲，醫(yī)護(hù)評(píng)估可以履行陪護(hù)職能。③陪護(hù)家屬知情自愿參加，并簽訂協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陪護(hù)家屬中途退出。②中途更換主要陪護(hù)家屬。

將2014年1月—2015年12月住院治療的患者132例及陪護(hù)132名設(shè)為對(duì)照組，其中患者年齡(41.23 ±7.49)歲；病程(7.24±1.12)年；文化程度小學(xué)及以下26例，初中58例，高中及以上48例。陪護(hù)年齡(43.89 ±6.46)歲，文化程度小學(xué)25名，初中58名，高中及以上49名。將2016年3月—2017年12月住院治療的患者159例及陪護(hù)159名設(shè)為研究組，其中患者年齡(40.54 ±8.48)歲；病程(7.19±1.23)年；文化程度小學(xué)及以下22例，初中68例，高中及以上69例。陪護(hù)年齡(45.32 ±8.62)歲，文化程度小學(xué)36名，初中71名，高中及以上52名。2組患者及陪護(hù)的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均安置于醫(yī)學(xué)心理科重性病癥區(qū)域，給予抗抑郁藥物治療、MECT治療、心理支持及認(rèn)知心理治療，抑郁障礙常規(guī)護(hù)理，患者及家屬抑郁障礙相關(guān)知識(shí)宣教，督促患者參加病房工娛療活動(dòng)等。對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知治療前先采取認(rèn)知心理支持評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果有針對(duì)性的矯正患者的認(rèn)知偏見(jiàn)，通過(guò)糾正認(rèn)知進(jìn)而改善患者的不良行為[6]。抑郁障礙患者會(huì)存在自動(dòng)化思維，護(hù)理需要認(rèn)真記錄、評(píng)估，分析自動(dòng)化思維引起的非理性行為和負(fù)性情緒，糾正其自動(dòng)化思維[7]。

1.2.1 常規(guī)宣教措施： 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)安全宣教，由責(zé)任護(hù)士在完成護(hù)理體檢及護(hù)理相關(guān)評(píng)估后，完成陪護(hù)管理制度、門禁系統(tǒng)出入管理制度、藥物管理制度、安全檢查制度等安全相關(guān)宣教，與監(jiān)護(hù)人簽訂護(hù)患溝通協(xié)議。宣教結(jié)束后，宣教人對(duì)家屬掌握情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并請(qǐng)陪護(hù)人員在“住院患者健康教育記錄單”之“入院介紹—安全告知”欄進(jìn)行確認(rèn)簽名。每周三由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及陪護(hù)進(jìn)行入院安全宣教強(qiáng)化及其他相關(guān)安全宣教。護(hù)士長(zhǎng)或健康教育督導(dǎo)在早會(huì)反饋“安全隱患登記本”內(nèi)容，并與相關(guān)人員作及時(shí)溝通。

1.2.2 安全宣教改進(jìn)措施： 研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上改進(jìn)安全宣教方案。①由責(zé)任護(hù)士完成對(duì)照組相關(guān)宣教及家屬確認(rèn)簽名，簽訂護(hù)患溝通協(xié)議書。入院24 h內(nèi)(一般選擇在家屬進(jìn)餐及/或稍作休息后)，由責(zé)任組長(zhǎng)在完成抑郁障礙患者病情、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上，完成安全宣教效果二次評(píng)價(jià)，對(duì)評(píng)價(jià)缺失部分進(jìn)行補(bǔ)充，同時(shí)對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行反饋。②自制陪護(hù)安全宣教知曉情況調(diào)查表，由病房護(hù)士長(zhǎng)或健康宣教督導(dǎo)在患者入院7～10 d對(duì)陪護(hù)進(jìn)行調(diào)查，包括家屬 “態(tài)度認(rèn)知”、“病情管理”、“藥物管理”、“生活管理”、“環(huán)境管理”5個(gè)方面的內(nèi)容，并將結(jié)果及時(shí)反饋給責(zé)任護(hù)士及責(zé)任組長(zhǎng)，對(duì)有明顯缺陷者必要時(shí)與管床醫(yī)生作及時(shí)溝通。③除在早會(huì)反饋“安全隱患登記本”內(nèi)容外，同時(shí)在病房微信群內(nèi)發(fā)送相關(guān)內(nèi)容，不斷強(qiáng)化科室人員安全防范意識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

由護(hù)士長(zhǎng)或健康教育督導(dǎo)每周一對(duì)上周“安全隱患登記本”陽(yáng)性條目數(shù)進(jìn)行歸類統(tǒng)計(jì)記錄，比較2組患者與自殺隱患相關(guān)的陽(yáng)性條目數(shù)，分別為查交危險(xiǎn)物品件數(shù)、未交待他人看護(hù)私自離開(kāi)患者時(shí)間較長(zhǎng)者、外出未同時(shí)回歸病房者(含醫(yī)護(hù)人員在院外發(fā)現(xiàn)家屬與患者相距距離較長(zhǎng)，或患者走在前面家屬視野關(guān)注不到者)、陪護(hù)服用藥品管理不當(dāng)者4項(xiàng)觀察指標(biāo)。比較2組患者自傷、跌倒、出走(院外)不良事件發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組“安全隱患登記本”自殺隱患相關(guān)陽(yáng)性條目數(shù)比較

研究組查交危險(xiǎn)物品件數(shù)、未交待他人看護(hù)私自離開(kāi)患者且時(shí)間較長(zhǎng)人次、外出未同時(shí)回歸病房人次、陪護(hù)服用藥物不當(dāng)放置人次4項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者“安全隱患登記本”自殺隱患相關(guān)陽(yáng)性條目數(shù)比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 2組患者相關(guān)不良事件發(fā)生情況

研究組患者自傷1例(0.63%)，跌倒1例(0.63%)，未發(fā)生出走事件。對(duì)照組患者自傷8例(6.06%)，跌倒5例(3.79%)，出走5例(3.79%)。研究組自傷及出走發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明研究組相關(guān)不良事件控制較對(duì)照組好。

3 討論

3.1 精神科半開(kāi)放病房需要對(duì)抑郁障礙家屬進(jìn)行有效的安全相關(guān)宣教

隨著精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外呈現(xiàn)了越來(lái)越多的半開(kāi)放或開(kāi)放式管理病房，因其可以提供更為良好康復(fù)、護(hù)理環(huán)境及較大的自由度[8]，被越來(lái)越多的抑郁障礙患者及家屬所選擇。相關(guān)研究[9]顯示，有10.00%～15.00%的抑郁癥患者最終可能死于自殺。因此，針對(duì)存在精神障礙的患者必須采取更為積極的安全措施。護(hù)理安全是反映護(hù)理質(zhì)量水平高低的重要標(biāo)志，是保證患者得到良好護(hù)理的基礎(chǔ)，是醫(yī)院生存與發(fā)展的基礎(chǔ)[10]。半開(kāi)放病房抑郁障礙患者的安全管理效率高低，與患者家屬的照護(hù)能力及安全防范意識(shí)密切相關(guān)[11]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，少數(shù)陪護(hù)對(duì)病房安全管理并不配合[12]。因此，與患者家屬簽訂相關(guān)協(xié)議，建立風(fēng)險(xiǎn)告知制度，并向監(jiān)護(hù)人講明可能發(fā)生的意外事件[13-14]，強(qiáng)化安全宣教內(nèi)容，是半開(kāi)放病房抑郁障礙患者安全保障不可缺失的環(huán)節(jié)所在。

3.2 系列安全宣教措施臨床實(shí)施，利于提升陪護(hù)的安全防范意識(shí)及陪護(hù)效能

患者入院當(dāng)日，責(zé)任護(hù)士在完成相關(guān)護(hù)理評(píng)估及入院介紹后再對(duì)患者及家屬進(jìn)行安全宣教，家屬因接受的信息量較大及住院當(dāng)日關(guān)聯(lián)事情較多，影響了家屬對(duì)護(hù)士安全宣教知識(shí)的接受度，常常使宣教流于形式[15]。責(zé)任組長(zhǎng)一般為職稱高、護(hù)患溝通能力強(qiáng)的高年資護(hù)士，選擇在家屬進(jìn)餐及/或稍作休息后完成安全宣教效果二次評(píng)價(jià)，并對(duì)評(píng)價(jià)缺失部分進(jìn)行補(bǔ)充，容易被患者及家屬所接受。另外，護(hù)士巧用記憶規(guī)律，進(jìn)而進(jìn)一步加強(qiáng)患者及陪護(hù)對(duì)健康教育內(nèi)容的掌握?；颊呷朐?～10 d，由病房護(hù)士長(zhǎng)或健康宣教督導(dǎo)對(duì)陪護(hù)進(jìn)行安全宣教知曉情況調(diào)查，針對(duì)性的反饋，是對(duì)家屬安全知識(shí)掌握情況的第三次評(píng)價(jià)與督促。本研究結(jié)果顯示，研究組查交危險(xiǎn)物品件數(shù)、未交待他人看護(hù)私自離開(kāi)患者且時(shí)間較長(zhǎng)人次、外出未同時(shí)回歸病房人次、陪護(hù)服用藥物不當(dāng)放置人次4項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，該結(jié)果與陪護(hù)的安全防范意識(shí)及陪護(hù)效能提升是密切相關(guān)的。

3.3 安全宣教改進(jìn)方案系列措施的臨床實(shí)施，有益于提升與抑郁障礙患者相關(guān)的安全管理效能

安全宣教改進(jìn)方案系列措施的臨床實(shí)施，安全宣教有序，且職責(zé)明確，極大程度地激發(fā)了病房責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、健康教育督導(dǎo)、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生、陪護(hù)各個(gè)層面與患者安全管理相關(guān)人員的安全管理潛能。本次安全措施方案重點(diǎn)關(guān)注危險(xiǎn)品的攜帶、藥品的放置、陪護(hù)人員安全意識(shí)等，使護(hù)理人員在觀察時(shí)可以做到有的放矢。另外，責(zé)任組長(zhǎng)、健康教育督導(dǎo)或護(hù)士長(zhǎng)兩次評(píng)價(jià)結(jié)果的相關(guān)反饋，也使整個(gè)科室人員對(duì)重點(diǎn)患者及家屬能夠做到心中有數(shù)。研究結(jié)果顯示，研究組自傷、跌倒、出走不良事件的控制效果要優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)安全措施的改進(jìn)，可以進(jìn)一步降低患者危險(xiǎn)系數(shù)，使其在院期間得到良好的恢復(fù)。

3.4 半開(kāi)放病房抑郁障礙患者及家屬安全宣教改進(jìn)方案有待于進(jìn)一步完善

影響抑郁障礙患者半開(kāi)放病房安全的因素很多，除本研究中所提及的危險(xiǎn)品的攜帶、藥物放置不當(dāng)、陪護(hù)安全意識(shí)薄弱等危險(xiǎn)因素外，諸如患者的病情嚴(yán)重程度、療效快慢、家庭功能等對(duì)抑郁癥患者的自殺意念及行為均有一定的影響[16-17]。因此，在今后的半開(kāi)放病房的安全管 理中還應(yīng)進(jìn)一步完善措施，防微杜漸，給患者營(yíng)造一個(gè)安全、舒適的治療環(huán)境。