馮春霞, 喬云飛, 肖文煥, 王 莉, 戴明娣

(江蘇省揚州五臺山醫(yī)院 1. 護理部; 3. 康復科; 4. 門診, 江蘇 揚州, 225003; 2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 呼吸科, 江蘇 揚州, 225001)

生活質量受損是精神分裂癥患者的重要預后指標。目前越來越多的研究調查精神分裂癥患者的生活質量[1-3]，因為生活質量的高低體現(xiàn)了病情對患者日常生活能力的影響，并能預測疾病的最終轉歸[4]。Takahashi等[1]研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者生活質量顯著降低，并與社會和職業(yè)功能、焦慮、抑郁、認知等有關。此外，最新的一項關于阿拉伯精神分裂癥患者的生活質量研究也表明，患者擁有較差的生存質量與年齡、婚姻狀況、復發(fā)、教育水平、精神疾病的恥辱感和抑郁的嚴重程度密切相關[2]。生活質量和精神病理學水平之間有密切關系，并且在疾病的不同階段(急性發(fā)作和緩解恢復期)對生活質量的影響不同[5-6]，但是目前并不清楚首發(fā)精神分裂癥患者緩解期生活質量的狀況。鑒于生活質量對患者生活康復和回歸社會具有重要的指標作用，因此有必要了解哪些變量可能影響患者的生活質量。本研究包括3個目標：①調查首發(fā)精神分裂癥患者緩解期生活質量的狀況；②確定哪些因素(人口統(tǒng)計、臨床因素、精神癥狀和抑郁、焦慮情緒和家庭功能)影響患者的生活質量；③初步討論針對性的干預策略，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月—2016年12月?lián)P州五臺山醫(yī)院住院或門診的首發(fā)精神分裂癥患者43例為觀察組。納入標準：①年齡15～35歲；②符合精神分裂癥《精神疾病的診斷和統(tǒng)計手冊》DSM-IV的診斷標準；③精神癥狀達到緩解，緩解期的評定由精神分裂癥緩解工作組(RSWG)定義，見參考文獻[7-8]。排除標準：①持續(xù)明顯的陽性精神癥狀；②酒精或其它物質(除煙草)濫用或依賴；③診斷為癡呆癥、智力殘疾或主要的神經(jīng)障礙。對照組為40名健康志愿者(來自鄰近學?；蛏鐓^(qū)或本院職工)作為對照組。對照組采用臨床訪談和一般健康評估，排除任何個人或家族精神病史者，排除診斷為自身免疫性疾病或有任何物質或酒精濫用史者。對照組受試者在研究前4周內無任何急性/慢性軀體疾病與免疫異常。實驗室檢查血常規(guī)、肝腎、甲狀腺、全胸片、心電圖和腦電圖檢查結果正常。精神病學專家采用適合于參與者理解的語言解釋本研究的協(xié)議和程序。醫(yī)院批準所有的程序，所有參與者或監(jiān)護人提供書面知情同意。

1.2 方法

1.2.1 量表的評定： ①采用世界衛(wèi)生組織生存質量量表簡表(WHOQOL-BREF)評估2組的生活質量，主要包括4個領域：生理健康(如日常生活活動、藥物依賴和能量)，心理(如消極和積極的情感、自尊和認知功能)、社會關系(如人際關系和社會支持)和環(huán)境質量(如衛(wèi)生交通便利、社會的關愛和家庭環(huán)境)。每一個領域的分數(shù)范圍為0～100分，分數(shù)越高代表更好的生活質量。②采用家庭親密度與適應性量表中文版(FACESII-CV)評估患者的家庭功能，包括2個部分即親密度和適應性，探討家庭成員的情感聯(lián)系的程度和對問題處理的適應能力，量表具體評定方法參考文獻[5-9]。分別采用陽性和陰性癥狀量表(PANSS)、漢密爾頓抑郁(HAMD)和焦慮量表(HAMA)評估患者的精神癥狀、抑郁和焦慮情緒。

1.2.2 一般資料調查： 患者的社會人口特性(即年齡、教育、性別、工作情況、婚姻、目前的吸煙狀況)和疾病相關因素(發(fā)病年齡和疾病的持續(xù)時間、每日服用抗精神病藥物劑量)是通過面試參與者和觀看醫(yī)療記錄確認。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 觀察組的一般資料和臨床特征

觀察組平均年齡(28.44±6.25)歲，男24(55.81%)例，已婚26(60.47%)例，失業(yè)人數(shù)15(34.88%)例，受教育年限(11.81±3.09)年，吸煙人數(shù)23(53.49%)例，初始發(fā)病年齡(25.05±5.92)歲，病程(3.40±1.69)年，PANSS陽性分(10.33±4.47)分，陰性分(11.72±5.44)分，一般精神病理分(18.19±5.05)分，總分(40.23±4.52)分，氯丙嗪當量(403.02±183.18)mg/d，HAMA評分(19.28±4.63)分，HAMD評分(18.05±4.46)分，F(xiàn)ACESII-CV親密度得分(50.21±6.25)分和FACESII-CV適應性得分(42.7±6.62)分。

2.2 2組生活質量的比較

觀察組WHOQOL-BREF量表中生理、心理、社會關系、環(huán)境方面得分均低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組WHOQOL-BREF評分比較 分

2.3 觀察組生活質量與臨床資料的關系

患者的FACESII-CV親密度(r=0.304，P=0.048)和適應性(r=0.568，P<0.001)與生活質量中生理領域具有顯著相關性；一般精神病理分(r=0.394，P=0.009)、HAMA(r=-0.558，P<0.001)、HAMD(r=-0.474，P=0.001)與患者生理領域分值具有顯著相關性；婚姻狀態(tài)(r=0.327，P=0.032)和FACESII-CV親密度(r=0.592，P<0.001)與生活質量中社會關系領域具有顯著相關性；患者的陰性癥狀分(r=-0.574，P<0.001)與環(huán)境領域具有顯著相關性；但是患者的病程、抗精神病藥物劑量和陽性精神癥狀的嚴重程度與生活質量并沒有相關性(P>0.05)。見表2。

表2 生活質量4個領域與人口特征、臨床變量的相關性(P值)

2.4 觀察組生活質量的多元回歸分析

采用多元線性回歸分析患者生活質量的相關影響因素，以生活質量的4個領域分別為因變量，以年齡、性別、文化水平、吸煙狀態(tài)、婚姻狀態(tài)、工作情況、發(fā)病年齡、疾病的持續(xù)時間、抗精神病藥物劑量、PANSS陽性分、陰性分、一般精神病理分、HAMA分、HAMD分和FACESII-CV親密度和適應性等為自變量，分析結果顯示HAMA(β=-0.475，t=-3.458，P=0.001)是患者生活質量心理領域的獨立危險因素；陰性癥狀(β=-0.520，t=-4.031，P<0.001)和受教育程度(β=0.269，t=2.083，P=0.044)是患者環(huán)境領域的獨立影響因素；FACESII-CV適應性(β=0.590，t=4.879，P<0.001)和HAMA(β=-0.249，t=-2.060，P=0.046)是患者生理領域的獨立影響因素；FACESII-CV親密度(β=0.671，t=5.792，P<0.001)是患者社會關系的獨立保護因素。

3 討論

本研究調查了首發(fā)精神分裂癥患者精神癥狀緩解期的生活質量，并檢驗其它因素(如一般人口資料、臨床資料、家庭功能)對患者生活質量的影響，結果發(fā)現(xiàn)患者擁有較差的生活質量，并且生活質量受到精神癥狀、抑郁、焦慮和家庭功能的影響，這與以前的研究[10-13]結果一致。Gardsjord等[14]對301例首發(fā)精神病患者入組時評估生活質量，經(jīng)過10年的隨訪后，186例患者進行重新評估，分別對數(shù)據(jù)進行單因素方差分析、混合模型分析、雙變量相關分析和多元回歸分析，結果發(fā)現(xiàn)在隨訪期間患者精神癥狀緩解與更高的生活滿意度相關，這說明精神癥狀影響生活質量。進一步研究發(fā)現(xiàn)，嚴重的陰性癥狀與環(huán)境領域分量表呈負相關，但是陽性癥狀與生理、心理、社會關系和環(huán)境均沒有相關性，這說明當陽性癥狀趨于穩(wěn)定時，陰性癥狀的加重可能會降低患者的生活質量，而這種關聯(lián)可能在急性期時容易被精神癥狀所掩蓋。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁情緒與較差的心理生活質量呈正相關，這與大多數(shù)研究結果一致[15-16]。

精神分裂癥患者療效如何，最終要以回歸社會適應環(huán)境的能力做檢驗，如何做好延伸服務，將住院康復與社區(qū)康復有機結合起來、做好銜接是當今尚未解決的問題，值得深入研究。香港、北京等地區(qū)進行了有益探索，如設日間門診、出院康復中心，值得效仿[17]。本研究對患者實施院內外一體化干預的探索。住院患者在住院的第2周，即精神病癥狀稍緩解時，白班護士開始安排患者參與棋牌、閱讀、健身操等康復活動，責任護士予以精神分裂癥的病因與特點、臨床表現(xiàn)、治療方法等進行知識宣教，促進認知改變及社會功能恢復；第3周教會患者如何應對癥狀帶來的不良體驗，掌握控制情緒、控制焦慮的方法；第4周主要就影響復發(fā)的因素、家庭生活指導以及怎樣維持治療對患者進行指導，同時開始對家屬進行宣教，包括精神疾病家庭康復護理、復發(fā)的先兆、如何幫助回歸社會、怎樣成為稱職的患者家屬等。

門診患者由門診醫(yī)生、護士負責對患者及家屬進行上述內容的宣教，并發(fā)放相關知識手冊，確?；颊吣鼙M早融入社會。社區(qū)患者主要是與精防科合作，在大市范圍內各縣區(qū)針對基層精神病防治人員舉辦精神疾病癥狀、訪視要點知識講座，同時選擇性的走進社區(qū)，指導社區(qū)居民面對精神疾病患者的應對方法及家庭護理技巧，達到提高精神衛(wèi)生知識普及率，提高社會對患者的接納與包容性的目的。本研究在實施的過程中明顯感到社區(qū)基層精神病防治人員、社區(qū)居民、精神疾病患者對相關知識的缺乏，落實好院內、院外的全程管理，有助于首發(fā)精神病患者回歸社會，提高生活質量，促進?？频陌l(fā)展。

當下，精神發(fā)現(xiàn)家庭功能和婚姻狀態(tài)與生活質量的社會關系密切呈正相關。由于超過70%的患者與家人同住，家庭應對方式和溝通方式可能會直接影響患者的生活質量。首先，家人長期對患者的照顧產(chǎn)生的消極情緒以及患者的異常行為(如喜怒無常、煩躁易怒、多疑)使得患者很難與家人建立真正的友誼。其次，患者需要精神和心理健康專業(yè)人士的藥物和心理治療，從而導致家庭承受更多的經(jīng)濟負擔，導致患者生活質量降低。最后，患者家庭親密度和適應性的降低在社會活動中無法形成有意義的社會關系，可能會導致不滿意的社會生活。綜合以上多種的因素，無疑會影響患者對心理健康、身體健康和環(huán)境的滿意度。

衛(wèi)生服務的重點已從減少患者精神癥狀向提高生活質量和整體幸福指數(shù)的轉變。研究證實，首發(fā)緩解期的精神分裂癥患者其心理健康相較正常人群是受損的，這提示對首發(fā)緩解期的精神分裂癥患者治療時，除了啟動藥物外，要盡早實施心理治療，才能最大限度地提高生活質量。一旦患者的精神病癥狀達到緩解，除實施院內外一體化干預的策略外，尚需要進行有針對性的、優(yōu)先等級的強化心理干預以減少陰性癥狀和抑郁焦慮情緒對患者生活質量的影響，與患者家庭保持聯(lián)系，鼓勵幫助患者及家庭成員建立正性循環(huán)家庭交往互動模式。

盡管本研究已經(jīng)揭示出多種因素對首發(fā)精神分裂癥患者生活質量的影響，但這一結論仍需擴大樣本量進行前瞻性的研究來進一步證實。此外，患者的生活質量采用的是自我報告的測定模式量表，而患者的抑郁和自知力可能會對結果產(chǎn)生影響。再者，最新研究顯示出體育活動[18-19]以及照顧者的家庭、社會支持、服藥依從性、病恥感[13,20-21]可能與生活質量密切相關，但本研究在設計之初未考慮到這些因素。因此，以上幾點使得本研究可能存在一定的局限性。