張新梅, 劉思蘭, 張懷永, 呂 駿, 王 麗

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉手術(shù)科, 江蘇 蘇州, 215006)

現(xiàn)代外科手術(shù)中電外科設(shè)備的使用必不可少，由此會產(chǎn)生大量的電外科煙霧。電外科煙霧是電刀、激光等電外科設(shè)備高溫?zé)平M織，導(dǎo)致組織細(xì)胞破裂，進(jìn)而不完全燃燒蛋白質(zhì)及體液產(chǎn)生的混合物，形成分散到空氣中的可被吸入的細(xì)小微粒、煙霧或氣溶膠[1]。相關(guān)研究[2]證實，電外科煙霧具有毒性、感染性和致突變性。2017版手術(shù)煙霧安全指南上指出，盡管臨床醫(yī)護(hù)以及管理人員對手術(shù)煙霧的危害有一定的認(rèn)識，但并不盡如人意，且至目前為止，外對手術(shù)煙霧防治還沒有確切有效的措施可供推薦。本研究旨在探究手術(shù)室環(huán)境電外科煙霧的有效防護(hù)距離，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年8月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的擇期全麻下行甲狀腺或乳腺手術(shù)患者150例，手術(shù)持續(xù)時間1～3 h，年齡27～60歲，體質(zhì)量47～75 kg，美國麻醉師(ASA)分級I級79例，II級71例。參照隨機數(shù)字表法分成無吸引器組(C組)、吸引器吸引力300 mmHg組(S1組)和吸引器吸引力500 mmHg組(S2組)，各50例。C組男15例，女35例；平均年齡(42.61±12.61)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.80±5.81)kg/m2；手術(shù)時間(106.11±35.11)min；ASA分級I級26例，II級24例。S1組男14例，女36例；平均年齡(41.11±18.12)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.12±7.61)kg/m2；手術(shù)時間(98.82±28.11)min；ASA分級I級28例，II級22例。S2組男11例，女39例；平均年齡(43.11±15.50)歲；體質(zhì)量指數(shù)(21.91±4.52)kg/m2；手術(shù)時間(104.62±28.41)min；ASA分級I級25例，II級25例。3組性別、年齡、手術(shù)時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本組參與外科手術(shù)醫(yī)生50名，其中男40名，女10名，年齡25～60歲，身高160～185 cm，體質(zhì)量60～85 kg，無脊椎病痛史，矯正視力>0.8。本研究征得醫(yī)院倫理委員會同意，患者及其家屬均已簽署書面知情同意書。

1.2 方法

在百級層流凈化手術(shù)室行外科手術(shù)，選擇在手術(shù)開始使用高頻電刀(甲狀腺手術(shù)電刀功率設(shè)定為30～35 W，乳腺手術(shù)的電刀功率設(shè)定為35～40 W)后5min和10min，使用檢察官空氣質(zhì)量檢測儀(上海愛克生物科技有限公司，型號：JCG60)實時測量離電刀頭10、20、30、40 cm垂直距離的PM2.5值，測量3次，取均值，以5 min的測得的值和10 min測得的值綜合平均為最終測量值。S1組在電刀使用的同時，由手術(shù)助手醫(yī)生使用手術(shù)室壁式醫(yī)用負(fù)壓吸引器(捷銳企業(yè)生產(chǎn)，批號：15060238-045，規(guī)格：882VR-760-1L)，吸引負(fù)壓分別調(diào)整為300 mmHg，吸引器頭緊隨電刀頭并盡可能靠近電刀頭，進(jìn)行人工動態(tài)吸引，以吸取手術(shù)煙霧。S2組則將吸引負(fù)壓設(shè)置為500 mmHg，其他同C組和S1組。使用龍韻激光測距儀(永康市龍韻工具有限公司，規(guī)格：LV120)測量手術(shù)過程中外科醫(yī)生鼻尖到電刀頭的直線距離，整個手術(shù)過程測量10次，取均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者PM2.5值的比較

3組的PM2.5值均隨測量距離的增加而降低(χ2=148.824，χ2=137.016，χ2=145.296，P<0.01)，S1組和S2組在10、20、30、40 cm處測得PM2.5值均低于C組(P<0.05或P<0.01)，且S2組測的PM2.5的值低于S1組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 3組患者PM2.5值的比較 μg/m3

與C組比較，*P<0.05，**P<0.05；與S1組比較，#P<0.05，##P<0.05；

2.2 外科醫(yī)生鼻尖到電刀頭的直線距離

男性醫(yī)生的直線距離為(30.51±10.30)cm，女性醫(yī)生的直線距離為(29.10±9.81)cm，男女之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

電外科煙霧中含有600種以上的化學(xué)成分，其中大多數(shù)都是對人體有害的，以CO和丙烯腈尤為嚴(yán)重，前者可引起健康個體的缺氧負(fù)荷，導(dǎo)致血液的攜氧能力降低，后者則通過釋放氰化物結(jié)合細(xì)胞色素氧化酶中Fe3+，抑制人體細(xì)胞對氧的利用[3]。電外科煙霧中77.00%的分子顆粒直徑<1.1μm，如此微小的顆粒，可迅速直接到達(dá)肺泡，通過肺泡豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)入血液循環(huán)，損害健康人群[4]。葉玉勤等[5]研究顯示，長期暴露在大量的手術(shù)煙霧中的實驗老鼠肺泡中沉積了大量的細(xì)小顆粒，這些顆?？蓪?dǎo)致肺充血、肺氣腫等疾病。

2017版手術(shù)煙霧安全指南中指出，盡管醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)煙霧的危害有一定的認(rèn)識，但臨床上卻未能采取足夠有效的措施來防范手術(shù)煙霧對醫(yī)務(wù)人員和患者的危害[6]。目前臨床采用的措施主要包括各種煙霧過濾排放產(chǎn)品、負(fù)壓吸引裝置以及室內(nèi)空氣層流等[7]。煙霧過濾排放產(chǎn)品因其不夠便利，臨床使用較少。負(fù)壓吸引裝置為臨床常見煙霧清除設(shè)備，NIOSH建議，吸引器的流速應(yīng)該在100～150 m/min，且吸引器頭應(yīng)該保持在電刀頭5.08 cm以內(nèi)。美國手術(shù)室護(hù)理學(xué)會(AORN)認(rèn)為，在離電刀頭2.45～5.08 cm處吸引可減少煙霧量，但其臨床實踐應(yīng)用并不多，尚無準(zhǔn)確的科學(xué)依據(jù)論證。王玲等[8]研究結(jié)果強調(diào)，向下單向置換通風(fēng)系統(tǒng)比向上單向置換通風(fēng)系統(tǒng)的通風(fēng)條件更好，更能有效清除污染物。本研究納入的手術(shù)患者均是在百級層流凈化手術(shù)室進(jìn)行，采用的是向下單向置換通風(fēng)系統(tǒng)。同時，使用手術(shù)室壁式真空吸引器，吸引頭盡可能的靠近電刀頭進(jìn)行人工動態(tài)吸引，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吸引功率設(shè)置為300 mmHg和500 mmHg均可以有效降低電外科煙霧造成的PM2.5濃度，且吸引功率為500 mmHg時效果更佳。

PM2.5指的是大氣中直徑≤2.5μm的細(xì)顆粒物。唐軍等[9]的研究證實，電外科煙霧的顆粒大小接近PM 2.5。因此，本研究采用測量電外科煙霧中的PM2.5濃度作為檢測指標(biāo)。為了測量方便，本研究選用使用電刀頻率較高的甲狀腺手術(shù)和乳腺手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在未使用吸引器的患者中，距離電刀頭10 cm處，PM2.5濃度高達(dá)(185.71±17.52)μg/m3，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織于2005 年更新的《關(guān)于顆粒物、臭氧、二氧化氮、二氧化硫空氣質(zhì)量準(zhǔn)則》中制定的PM2.5年平均濃度準(zhǔn)則值10μg/m3。S1和S2組在使用吸引器后，PM2.5濃度則顯著降低，并在吸引器功率達(dá)到300 mmHg且距離電刀頭40 cm處和吸引器功率達(dá)到500 mmHg且距離電刀頭30 cm處的PM2.5濃度分別為(4.41±1.31)μg/m3和(7.41±1.41)μg/m3，比較接近WHO制定的PM2.5濃度準(zhǔn)則值。

因為電外科煙霧主要通過呼吸道進(jìn)入人體，因此本研究測定了外科醫(yī)生鼻尖到電刀頭的直線距離，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性醫(yī)生的直線距離為(30.51±10.30)cm，女性醫(yī)生的直線距離為(29.10±9.81)cm，鼻尖到電刀頭距離不存在性別上的差異。通過綜合2.1和2.2的結(jié)果認(rèn)為，在百級層流凈化手術(shù)室中，利用功率為500 mmHg的吸引器動態(tài)吸引，其PM2.5的濃度在距離電刀頭30 cm處危害較小，且符合外科醫(yī)生執(zhí)行手術(shù)操作的距離。

本研究中尚存在局限性，其一，本研究所納入的手術(shù)僅為兩種，并不能代表所有術(shù)式；其二，本研究選取的外科手術(shù)醫(yī)生男性較多，存在統(tǒng)計學(xué)偏差；其三，本研究所選用的檢測指標(biāo)并不能代表電外科煙霧的全部成分。因此，在往后的研究中還有待進(jìn)步探討。