樊弘毅

（南通市通州區(qū)第三人民醫(yī)院普外科 江蘇 南通 226311）

受到解剖結(jié)構(gòu)變異、腹腔組織粘連等因素的影響，臨床中多采取傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的方式為二次膽道手術(shù)膽總管結(jié)石患者開(kāi)展治療。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步，相關(guān)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)更加豐富，為二次治療膽總管結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為一種可能，文中就此展開(kāi)研究，詳情如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象收集于2017年1月12月，共85例。觀察組45例：男24例、女21例，平均年齡（45.5±6.3）歲，單發(fā)結(jié)石10例、多發(fā)結(jié)石35例，膽總管擴(kuò)張平均為（1.42±0.55）cm；對(duì)照組40例：男21例、女19例，平均年齡（46.3±5.4）歲，單發(fā)結(jié)石8例、多發(fā)結(jié)石32例，膽總管擴(kuò)張平均為（1.43±0.52）cm。兩組患者的性別、年齡、病情、手術(shù)史等一般資料對(duì)比均為P＞0.05，可行比較。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：均為二次膽道手術(shù)治療，影像結(jié)果顯示患者存在膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石的直徑大于在10mm及以上。明確排除合并其他胃腸道疾病患者、合并身體重要器官功能損傷患者、妊娠及哺乳期婦女。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療：為患者行全麻，在右側(cè)肋緣下或旁正中切口入路，將發(fā)生粘連的組織分離開(kāi)，將膽總管切開(kāi)并進(jìn)行常規(guī)探查，在膽道鏡的指示下取石，使用T管引流。

觀察組患者接受腹腔鏡手術(shù)治療：患者取仰臥為，頭高腳低，右側(cè)抬高30度，行全麻。第一個(gè)臍部觀察孔穿刺位置需要與之前的手術(shù)切口位置保持一定的距離，建立氣腹，壓力為12mmHg。直視下做第二個(gè)臍部觀察孔，選擇粘連較少的右腋前線與平臍連線的交點(diǎn)上方2～3cm的位置。分離腹腔粘連，使用電凝鉤和超聲刀來(lái)完成，直視下做第三個(gè)操作孔。暴露肝十二指腸韌帶，確認(rèn)后將膽總管切開(kāi)，置入膽道鏡取石，對(duì)于困難結(jié)石可先進(jìn)行鈥激光碎石。判斷患者石佛鋪存在膽管狹窄和括約肌功能情況，確定患者情況正常后放置T管，縫合膽總管，完成常規(guī)術(shù)后處理。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石清除率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究通過(guò)SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)比數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，通過(guò)卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料則以（±s）表示，通過(guò)t檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)當(dāng)中存在意義。

2.結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間相近，觀察組平均術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)可見(jiàn)附表。

觀察組術(shù)后并發(fā)癥幾率為8.89%（4/45），分別為胃腸損傷2例、膽漏2例。對(duì)照組并發(fā)癥幾率為27.5%（11/40），分別為切口和腹腔感染7例、胃腸功能損傷3例、膽漏1例，差異對(duì)比χ2=5.047,P=0.024；觀察組結(jié)石清除率為95.56%（43/45），對(duì)照組結(jié)石清除率為92.5%（37/40），兩組比較χ2=0.357,P=0.550。

3.討論

膽管結(jié)石復(fù)發(fā)是臨床中常見(jiàn)的難題，經(jīng)過(guò)首次膽道手術(shù)后，患者的膽道生理解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，且存在腹腔組織粘連的情況，二次手術(shù)室，手術(shù)野不清晰，極有可能影響手術(shù)效果，不利于預(yù)后。為了獲得更加清晰的手術(shù)野，臨床中多采用開(kāi)腹手術(shù)方式為二次膽道手術(shù)膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療。但是經(jīng)驗(yàn)表明，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)可能引發(fā)出血、穿孔、膽道感染等并發(fā)癥，影響患者胃腸功能恢復(fù)[1]。

近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅速，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富和積累，既往膽道手術(shù)患者行腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為可能，且有大量文獻(xiàn)證明這種方式具有較高的安全性、有效性[2-3]。為了保證腹腔鏡手術(shù)的成功，需要在術(shù)前為患者進(jìn)行嚴(yán)格的影響檢查，了解患者解剖結(jié)構(gòu)的改變情況，了解結(jié)石的具體位置、數(shù)量、大小、膽管變異的情況，評(píng)估手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)[4]。在手術(shù)的過(guò)程中，需要做好建立氣腹、分離腹腔粘連的處理，防止意外的損傷情況。這要求手術(shù)操作人員牢記腹腔鏡手術(shù)技術(shù)原則，具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在本次研究中，兩組患者在手術(shù)操作時(shí)間、結(jié)石清除率方面的結(jié)果相近，證明腹腔鏡手術(shù)同樣具有較高的結(jié)石清除效果。并且觀察組患者術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥情況均好于對(duì)照組。雖然有4例患者出現(xiàn)了膽漏、胃腸功能損傷，但是經(jīng)過(guò)后續(xù)治療均得到好轉(zhuǎn)，提示腹腔鏡手術(shù)具有良好的臨床價(jià)值。

附表 對(duì)比兩組手術(shù)情況（±s）

附表 對(duì)比兩組手術(shù)情況（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間/h觀察組（n=45） 121.42±10.35 73.82±9.14 28.45±4.05對(duì)照組（n=40） 122.15±9.86 114.35±34.26 41.42±6.14 t 0.331 7.641 11.614 P 0.741 0.000 0.000

4.結(jié)語(yǔ)

綜上所述，二次膽道手術(shù)治療膽總管結(jié)石過(guò)程中采用腹腔鏡技術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)在結(jié)束清除率上效果相近，但是腹腔鏡手術(shù)出血量少、并發(fā)癥少，術(shù)后康復(fù)快，更具有臨床價(jià)值。

[1]劉卓民.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊及膽總管結(jié)石與開(kāi)腹手術(shù)的療效比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(18):18-19.

[2]許俊峰，郭獻(xiàn)廷.腹腔鏡再次膽道手術(shù)治療膽總管結(jié)石的外科技巧與應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2017，17(07):615-617.

[3]肖昌武，邱容，李寧.腹腔鏡在二次膽道手術(shù)治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2015，15(11):1004-1006.

[4]王晨，陶文雅，徐韋.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)普通外科雜志，2013，22(02):230-232.