（江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 江蘇 昆山 215300）

朱月蘭 陶曄 蔣琴 姚敏學(xué)（通訊作者）

目前，創(chuàng)傷性傷害是引起青壯年死亡和永久性殘疾的主要原因。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，嚴(yán)重的創(chuàng)傷患者經(jīng)常需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive Care Unit,ICU)進(jìn)行治療，因此在過去這幾十年中嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡率逐年降低。急診重癥監(jiān)護(hù)室(Emergency Intensive Care Unit,EICU)作為急診專科ICU其擁有先進(jìn)的技術(shù)和專業(yè)的醫(yī)生和護(hù)理人員，在治療嚴(yán)重創(chuàng)傷方面具有無可替代的作用。研究證明，在此類專業(yè)ICU中接受治療可顯著減少該類患者的死亡率[1]。盡管如此，在EICU中嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡事件仍時有發(fā)生，故早期識別死亡高風(fēng)險患者有助于行針對性治療和預(yù)防性介入。此外，對提高此類患者的醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量至關(guān)重要[2]。

1.資料與方法

1.1 試驗設(shè)計和研究對象

本研究為回顧性病例對照研究，收集2014年1月—2016年12月收治于昆山市第一人民醫(yī)院EICU的創(chuàng)傷患者資料。依據(jù)患者最終結(jié)局分為存活組及非存活組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）EICU住院時長大于24小時；剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重心肺肝腎及血液系統(tǒng)疾?。唬?）合并有溺水及嚴(yán)重?zé)齻?；?）存在嚴(yán)重創(chuàng)傷部位漏診和誤診。（4）治療終結(jié)前轉(zhuǎn)院或自動出院者。

1.2 數(shù)據(jù)采集

所有數(shù)據(jù)均來自于患者入院前24小時的病歷。包括：性別、年齡、受創(chuàng)原因、是否行急診手術(shù)、EICU住院天數(shù)、AIS評分≥3分的創(chuàng)傷部位及數(shù)量、查爾森合并癥指數(shù)(Charlson comorbidity score,CCI)、急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHE Ⅱ)評分、簡化急性生理學(xué)評分系統(tǒng)Ⅱ(simplified acute physiology score Ⅱ,SAPS Ⅱ)評分、邏輯器官功能障礙評分（logistic organ dysfunction score,LODS）、新?lián)p傷嚴(yán)重度評分(new injury severity score,NISS)。此外，根據(jù)APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ、LODS得分分別計算出兩組患者預(yù)計死亡風(fēng)險率。

1.3 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計量資料以±s表示，采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Kolmogorov—Smirnov Z檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher的精確檢驗。篩選出上述檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）的數(shù)據(jù)進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析以判斷獨立的有意義的數(shù)據(jù)。

2.結(jié)果

2.1 EICU內(nèi)創(chuàng)傷患者死亡影響因素的單因素分析

共篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者150例，其中男性126例（84%），女性24例（16%），年齡42.56±10.8歲，最終在EICU死亡38例（25.3%）。

與存活組比較，非存活組年齡大，受創(chuàng)原因以交通事故及高處墜落這種高能創(chuàng)傷為主，常為多發(fā)傷，EICU住院時間短，APACHE Ⅱ預(yù)計死亡風(fēng)險率、SAPS Ⅱ預(yù)計死亡風(fēng)險率和LODS預(yù)計死亡風(fēng)險率高，NISS評分高（均P＜0.05）。（詳見表1，2）

表1 EICU創(chuàng)傷患者死亡危險因素的單因素分析（計數(shù)資料）

表2 EICU創(chuàng)傷患者死亡危險因素的單因素分析（計量資料）

2.2 EICU內(nèi)創(chuàng)傷患者死亡影響因素的多因素分析

將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素采用逐步向前法進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析，結(jié)果顯示：患者年齡越大、入院時SAPS Ⅱ預(yù)計死亡風(fēng)險率和NISS越高，患者死亡風(fēng)險增加。隨著EICU住院時間的推移，患者死亡風(fēng)險持續(xù)降低。（詳見表3）

表3 EICU創(chuàng)傷患者死亡影響因素的多因素logistic回歸分析

3.討論

隨著社會的發(fā)展和工業(yè)的進(jìn)步，嚴(yán)重創(chuàng)傷已成為危害青壯年生存和生存質(zhì)量的首要原因[3]。從我們研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中大多數(shù)為男性，占84.0%，但是性別并不影響患者死亡率，這與其他文獻(xiàn)報道一致[4]。

在本研究中可以看到，交通事故是引起嚴(yán)重創(chuàng)傷的首要因素，其次為高處墜落傷。此類創(chuàng)傷常合并有嚴(yán)重的顱腦及胸部損傷，其中顱腦損傷被認(rèn)為是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中最常見、最直接的早期死亡因素[5]。即使患者存活也極易導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾，致患者生存質(zhì)量下降[6]。在本研究中，上述兩種原因所導(dǎo)致的嚴(yán)重創(chuàng)傷比例達(dá)80.7%，其中81%伴有顱腦外傷。我們還發(fā)現(xiàn)，交通事故導(dǎo)致死亡的27例患者中有22例患者為行人、騎自行車者和騎電瓶車者，這與患者缺乏相關(guān)保護(hù)，使得他們更多地暴露在多次創(chuàng)傷中有關(guān)。

在多因素回歸分析中我們可以看出，相較于其他影響因素，年齡、SAPS Ⅱ預(yù)計死亡風(fēng)險率及NISS更好地預(yù)測了患者的早期死亡風(fēng)險。年齡是影響患者預(yù)后的重要的因素之一，非存活組患者普遍比存活組患者年齡大，這可能是由于衰老導(dǎo)致患者代償能力降低，從而導(dǎo)致其死亡風(fēng)險增加。本研究中，SAPS Ⅱ相較于APACHE Ⅱ及LODS更好地預(yù)測了患者的死亡風(fēng)險，這與Ulvik[7]等的研究結(jié)果一致。NISS是評價創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的常用方法之一，其分值的高地與創(chuàng)傷預(yù)后密切相關(guān)，NISS≥23常被界定為嚴(yán)重多發(fā)傷，且得分越高，傷情越重。此次研究中，非存活組患者NISS評分絕大部分大于23分，提示NISS對多發(fā)傷的轉(zhuǎn)歸具有較好的預(yù)測價值[8]。

另一方面，本研究也顯示存活組患者EICU住院天數(shù)普遍較非存活組患者長，這可能是由于隨著治療時間的延長，各種危及生命的損傷得到有效的控制，患者平穩(wěn)地度過的危險期，從而死亡率逐步下降。Acosta[9]等就曾分析指出，因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷而死亡的患者主要集中在入院的72h內(nèi)。

總而言之，針對本地區(qū)的EICU內(nèi)創(chuàng)傷患者的特點，本研究有助于識別早期死亡風(fēng)險較高的患者，從而提供更高質(zhì)量的治療與護(hù)理服務(wù)。此外，通過非存活組患者死亡原因的回顧性分析，亦可尋找治療與護(hù)理工作中的不足，并持續(xù)對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)，減少不良事件，確保患者安全。

[1]Nathens AB,Rivara FP,MacKenzie EJ,Maier RV,Wang J,Egleston B,et al.The impact of an intensivist-model ICU on trauma-relatedmortality.Ann Surg 2006;244(4):545-54.

[2]Chalya PL,Gilyoma JM,Dass RM,Mchembe MD,Matasha M,MabulaJB, et al.Trauma admissions to the Intensive Care Unit at areference hospital in Northwestern Tanzania.Scand J TraumaResusc Emerg Med 2011;19:61.

[3]王一鏜.嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的策略——損傷控制性手術(shù)[J].中華創(chuàng)傷雜志，2005，21(1):32-35.

[4]Brattstr?m O,Granath F,Rossi P,Oldner A.Early predictors of mor-bidity and mortality in trauma patients treated in the intensivecare unit. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54(8):1007-11.

[5]Moppett IK.Traumaitc brain injury:assessment,resuscitation and early management[J].Br J Anaesth,2007,99(1):18-31.

[6]Wu X, Hu J,Zhuo L,et al.Epidemiology of traumatic brain injury in eastern China, 2004;a prospective large case study.J Trauma, 2008, 64(5):1313-1319.

[7]Ulvik A,Wentzel-Larsen T,Flaatten H.Trauma patients in the inten-sive care unit:short-and long-term survival and predictors of30-day mortality.Acta Anaesthesiol Scand 2007;51(2):171-7.

[8]孔令文，盧仁福，譚遠(yuǎn)康，等.對鈍性傷2種損傷嚴(yán)重度評分效果的比較及重傷值探討[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，39(12):1771-74.

[9]Acosta JA,Yang JC,Winchell RJ,Simons RK,Fortlage DA,Hollingsworth-Fridlund P,et al.Lethal injuries and time to deathin a Level I Trauma Center.J Am Coll Surg 1998;186(5):528-33.