李會旭 孫 培 陳艷青 尚淑賢 潘克清

根管治療是目前治療牙髓病、根尖周病最有效的方法。成功的根管治療取決于對根管系統(tǒng)徹底的清理和預備，并對根管進行嚴密的三維充填，以防止根管冠方及根尖部的微滲漏。研究顯示：60%的根管治療失敗是由根管封閉不全造成的[1,2]，影響根管充填質(zhì)量的因素較多，根尖區(qū)的封閉不嚴密而引起根管治療失敗尤為重要[3,4]。根管封閉劑的使用減少了固體類根充材料與根管壁之間的縫隙，利于充填副根管和多樣性的根尖孔，在根尖部形成良好的根尖封閉，減少根管微滲漏[1,5]。樹脂類根管封閉劑與氧化鋅類根管封閉劑是目前臨床上廣泛使用的兩類根管封閉劑，對兩類根管封閉劑的根尖封閉性能進行比較的文獻眾多，但缺乏對原始文獻進行定量分析的評價。本研究采用循證醫(yī)學的方法，對兩類根管封閉劑的根尖封閉性能進行meta分析，為臨床應(yīng)用提供參考。

1.資料與方法

1.1 納入和排除方法 納入標準：①研究類型：隨機對照試驗；②研究對象：離體單根管恒牙；③干預措施：實驗組使用樹脂類根管封閉劑，對照組使用氧化鋅類根管封閉劑；兩組均使用染料滲透實驗；④結(jié)果評價指標：染料滲入根管長度。

排除標準：①重復發(fā)表或質(zhì)量較差等無法利用的文獻；②未同時使用樹脂類根管封閉劑及氧化鋅類根管封閉劑；③未使用染料滲透實驗檢測根尖封閉性；④綜述、評論、會議摘要及病例報道類文章。

1.2 文獻檢索 計算機檢索PubMed、CNKI數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞為：sealer，microleakge；中文檢索詞為：根管封閉劑，微滲漏。

1.3 文獻篩選 由2名研究員根據(jù)文獻納入和排除標準獨立篩選所有檢出文獻，若意見不同則雙方討論決定或請第三方裁決，使用Endnote X7管理文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價 采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.0中的質(zhì)量評價標準評價納入文獻的質(zhì)量:①隨機分配方法；②分配方案隱藏；③對研究對象、治療方案實施者和研究結(jié)果測量者采用盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報告研究結(jié)果；⑥其他。由2名評價員獨立評價，若有分歧則通過討論或請第三方協(xié)助解決。

1.5 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。納入研究的結(jié)果均為連續(xù)變量資料，所以采用連續(xù)變量資料的Meta分析，結(jié)果以加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%可信區(qū)間(CI)表示。用I2檢驗對納入的研究進行異質(zhì)性檢驗(以α＝0.01為檢驗水準)，并根據(jù)I2判斷異質(zhì)性大小，＜25%認為無實質(zhì)性的異質(zhì)性，25%-50%認為有中等的異質(zhì)性，＞50%認為有實質(zhì)性的異質(zhì)性[6]。若各資料間無實質(zhì)異質(zhì)性(I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計學分析，若各資料間存在實質(zhì)性異質(zhì)性(I2＞50%)，則采用敏感性分析，使之無實質(zhì)性異質(zhì)后，采用固定效應(yīng)模型重新進行meta分析，并與未排除異常文獻的meta分析結(jié)果進行比較，探討該研究對合并效應(yīng)的影響程度[7]。

2.結(jié)果

2.1 納入文獻 通過上述檢索方法共檢索出249篇英文文獻和110篇中文文獻。初篩排除不符合納入標準的文章274篇，獲取全文后，排除69篇，最終納入文獻16篇[8-23]。納入文獻的基本特征見表1。

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價 采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.0中的質(zhì)量評價標準對納入的16篇文獻進行偏倚評估，評價結(jié)果見表2。

2.3 異質(zhì)性檢驗與敏感性分析 對納入的16篇文獻進行異質(zhì)性檢驗，I2＞50%，具有實質(zhì)性異質(zhì)性(見圖1)。故采用隨機效應(yīng)模型進行敏感性分析。采用逐個依次剔除的方法進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)當剔除Sadr S 2015所闡述的1篇文獻后，發(fā)現(xiàn)I2=25%，無實質(zhì)性異質(zhì)性(見圖2)，所以剔除此篇文獻后對剩余15篇文獻采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計學分析。森林圖結(jié)果顯示(見圖2)，樹脂類根管封閉劑染料滲入根尖長度小于氧化鋅類根管封閉劑[WMD=-0.38，95%CI(-0.41,-0.35)，P＜ 0.00001]。

表1 納入文獻特征表[8-23]

表2 納入文獻的偏倚評估表[8-23]

圖1 森林圖-1[8-23]

圖2 森林圖-2[8-12,14-23]

2.4 發(fā)表偏倚 Meta分析漏斗圖結(jié)果顯示，漏斗圖向頂部集中，研究資料基本在漏斗中軸附近或較對稱地分布在中軸兩邊，較對稱，呈現(xiàn)上窄下寬的倒漏斗型分布，資料對應(yīng)的點位于95%可信區(qū)間內(nèi)，可認為該研究的偏倚較小(見圖3)。

圖3 漏斗圖[8-12,14-23]

3.討論

3.1 異質(zhì)性來源分析 經(jīng)檢驗發(fā)現(xiàn)納入的文獻存在異質(zhì)性，當剔除Ehsani M 2014[9]和馮海霞2016[14]所闡述的2篇文獻后，發(fā)現(xiàn)其異質(zhì)性消失[Heterogeneity:Chi2=11.15,df=12(P=0.52);I2=0%)]。加之前因有實質(zhì)性異質(zhì)性排除的Sadr S 2015[13]，分析發(fā)現(xiàn)三篇文獻均采用單尖法充填根管。幾項研究[24-27]評估了單尖法、垂直加壓、側(cè)方加壓充填根管的根尖微滲漏。Setya G[25]證實單尖法充填根管比垂直加壓充填和側(cè)方加壓充填根管顯示更多的根尖微滲漏，而垂直加壓充填和側(cè)方加壓充填根管根尖微滲漏未見統(tǒng)計學顯著性差異；Al-Hadlaq SM[24]證實單尖法充填根管比側(cè)方加壓充填根管顯示更多的根尖微滲漏；Yilmaz Z[26]證實單尖法充填和側(cè)方加壓充填根管的根尖微滲漏未見統(tǒng)計學顯著差異；Mahera F[27]證實單尖法、垂直加壓、側(cè)方加壓充填根管的根尖微滲漏未見統(tǒng)計學顯著差異。文獻報道對此不一，因此，異質(zhì)性來源分析可能為不同文獻之間根管充填方法的選擇對分析結(jié)果產(chǎn)生了影響。但由于大部分文獻報道垂直加壓充填和側(cè)方加壓充填根管根尖微滲漏未見統(tǒng)計學顯著性差異，單尖法充填根管納入文獻數(shù)量只有3篇，所以不再做亞組分析。

3.2 不足之處

(1)評價根尖微滲漏的方法較多，常見的方法有染料滲透實驗、細菌滲漏實驗、葡萄糖滲漏實驗、流體滲漏實驗、熒光滲漏實驗、電化學滲漏實驗等，各檢測方法之間缺少相關(guān)性，實驗結(jié)果與選用的實驗方法密切相關(guān)。染料滲透實驗是評價根管封閉劑根尖封閉性最常用的方法，其影響因素是沿根充材料的孔隙，材料中陷入的空氣會影響染料的滲入，使研究結(jié)果存在偏差[28]，本次納入文獻均采用染料滲透實驗評價根尖微滲漏，其他檢測方法的評價結(jié)果需要進一步評價證實。

(2)理想的根管封閉劑應(yīng)該沒有體積收縮且不溶于組織液。Kazemi RB等[29]在康涅狄格大學的研究發(fā)現(xiàn)氧化鋅類根管封閉劑(ZOE)封閉劑在混合后幾小時內(nèi)開始體積收縮，但樹脂類根管封閉劑(AH-26)先出現(xiàn)體積膨脹，并在30天內(nèi)不發(fā)生體積收縮，有些封閉劑可發(fā)生明顯的體積變化和持續(xù)的體積縮?。籔eters DD[30]發(fā)現(xiàn)，通過側(cè)方加壓和垂直加壓充填的實驗牙齒中，兩年后的所有封閉劑均有溶解；McComb D和Smith DC[31]發(fā)現(xiàn)封閉劑置于蒸餾水中7天后，溶解性有很大不同，范圍從1%-4%。本次納入文獻均為根管充填后1周檢測樹脂類根管封閉劑與氧化鋅類根管封閉劑的根尖封閉性，沒有評價封閉劑的長期體積變化和組織溶解性。

(3)在進行meta分析的過程中，對PubMed、CNKI數(shù)據(jù)庫進行了檢索并進行了手檢，但檢索的數(shù)據(jù)庫未涵蓋所有的醫(yī)學期刊，不能夠完全保證所有的隨機對照試驗均被檢出，因此，本系統(tǒng)評價存在潛在的納入偏倚。

(4)隨機對照試驗除了要做到完全隨機分配、完善的分配隱藏并詳細報告外，一定要注意盲法的使用，本次納入文獻大部分未明確提及是否使用盲法。

(5)受研究樣本量的限制以及研究設(shè)計的局限，對研究結(jié)果的可靠性尚需大樣本、高質(zhì)量的研究予以證實。

4.結(jié)論

本次納入文獻均在正常大氣壓力、100%濕度環(huán)境下，采用染料滲透實驗測試根管充填1周樹脂類根管封閉劑與氧化鋅類根管封閉劑的根尖封閉性，沒有考慮兩種根管封閉劑的可操作性、抗菌性能、顆粒大小、X線阻射性、染色傾向、溶解性、化學污染、細胞毒性、刺激牙骨質(zhì)和骨生成能力。短期內(nèi)樹脂類根管封閉劑的根尖封閉性優(yōu)于氧化鋅類根尖封閉劑，但其長期療效還需大量研究予以證實。