王德秀 吳敏文 王齊發(fā) 崔迎春 周義 李季冬

【摘要】 目的 探討腹腔鏡下改良Dixon術治療低位直腸癌的臨床療效。方法 選擇106例低位直腸癌患者隨機分成兩組，對照組50例，采用常規(guī)腹腔鏡Dixon術治療，觀察組56例，采用改良腹腔鏡Dixon術治療。比較兩組近期療效指標（手術質量、術后康復與預后）及生活質量評分，并對兩組進行為期1年的跟蹤隨訪，觀察其近期復發(fā)率、死亡率。結果 觀察組手術時間、術中出血量、陽性淋巴結數(shù)量、肛門排氣時間、術后下床活動時間、住院時間、1年腫瘤復發(fā)率和死亡率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但切除淋巴結數(shù)量多于對照組（P<0.05），術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05），生活質量評分高于對照組（P<0.05），且低位直腸癌的保肛率明顯提高（P<0.05）。結論 腹腔鏡下改良Dixon術治療低位直腸癌療效確切，術后吻合口復發(fā)率降低，能有效提高超低位直腸癌的保肛率及生存質量。

【關鍵詞】 低位直腸癌；腹腔鏡；改良Dixon術

中圖分類號：R735.3+7 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.03.018

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic modified Dixon operation in the treatment of low rectal cancer.Methods 106 patients with low rectal cancer were randomly divided into control group （n=50） and observation group （n=56）.The control group were given conventional laparoscopic Dixon operation，while the observation group were given laparoscopic modified Dixon operation.And then，short-term curative effect index （surgical quality，postoperative rehabilitation and prognosis） and the quality of life score were compared between the two groups，and the two groups were followed up for one year to observe the short-term recurrence rate and mortality.Results Operation time，intraoperative bleeding volume，the number of positive lymph nodes，anus exhaust time，time of getting out of bed，hospitalization time，tumor recurrence rate and mortality rate in the observation group were not significantly different from those of the control group（P>0.05）.However，the number of lymph nodes of the observation group was more than that of the control group（P<0.05），the total incidence of postoperative complications was lower than that of the control group （P<0.05），the quality of life score was higher than that of the control group（P<0.05），and anus preserving rate in low rectal cancer significantly increased（P<0.05）.Conclusion Laparoscopic modified Dixon operation is effective in the treatment of low rectal cancer，and the recurrence rate of anastomotic stoma decreases after operation.It can effectively improve the rate of anus preserving and the quality of life of patients with the ultra-low rectal cancer.

【Key words】 low rectal cancer；laparoscopy；modified Dixon procedure

直腸癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率有逐年上升的趨勢，手術切除是直腸癌根治的主要方法[1]。對于低位直腸癌的治療，常規(guī)腹腔鏡Dixon術后存在嚴重的并發(fā)癥是吻合口瘺、保肛率不高以及局部復發(fā)率高等[1～3]。為了進一步完善腹腔鏡Dixon術治療低位直腸癌的臨床效果，我們對腹腔鏡Dixon手術方法進行改良，并進行了隨機對照臨床觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2016年12月在貴州省黔南州中醫(yī)醫(yī)院普外科2個病區(qū)收治初診為直腸癌患者106例，均經(jīng)臨床病理檢查確診。隨機分成對照組50例，其中男31例，女19例；年齡58～72歲，平均（65.9±8.9）歲；腫瘤直徑2.4～4.6 cm，平均（2.9±0.6）cm；腫瘤下緣距齒線距離4～7 cm，平均（5.9±0.8）cm；組織學類型：高分化腺癌11例，中分化腺癌26例，低分化腺癌13例；術后分期：T1N0M0 7例，T2N1M0 12例，T3N1M0 14例，T3N2M0 17例。觀察組56例，其中男29例，女27例；年齡59～73歲，平均（65.2±9.4）歲；腫瘤直徑2.0～4.5 cm，平均（2.7±0.7）cm；腫瘤下緣距肛門距離4～7 cm，平均（5.8±0.6）cm；組織學類型：高分化腺癌12例，中分化腺癌28例，低分化腺癌16例；術后分期：T1N0M0 8例，T2N1M0 15例，T3N1M0 15例，T3N2M0 18例。兩組一般資料組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

（1）對照組：采用常規(guī)腹腔鏡Dixon術。全麻后于臍上穿刺建立氣腹，置入30°腹腔鏡鏡頭，五孔法入腹。術中探查肝膽胰脾、腹腔、盆腔臟器、腹膜情況及有無腹水。提起乙狀結腸，于骶骨岬水平切開直腸右側腹膜，游離乙狀結腸及直腸系膜，裸化腸系膜下動靜脈，在左結腸動靜脈分支以下離斷腸系膜下動靜脈，并清掃其根部淋巴脂肪組織。超聲刀切開乙狀結腸左側腹膜，將乙狀結腸及直腸系膜從后腹壁游離并與右側貫通，清除左側髂血管前方脂肪及淋巴組織。再向下游離直腸及其系膜，保護好盆腔神經(jīng)叢及骶前靜脈叢。切開直腸前腹膜反折，在直腸生殖平面游離直腸，保護好膀胱、輸精管、精囊腺或陰道后壁，切斷直腸側韌帶。于腫瘤下方3～4 cm處裸化直腸系膜，于腫瘤下方2～3 cm處腔內用切割縫合器離斷閉合直腸。取下腹部橫行小切口依次切開腹壁，將離斷的腸管近端由此切口提出，于腫瘤近端10～15 cm游離裸化腸管，切斷后移除標本，近端腸管置入29 mm強生吻合器底針座荷包縫扎待吻合，殘端還納入腹腔。肛門消毒充分擴肛后，由肛門置入配套吻合器與乙狀結腸行端端吻合，注意系膜血管無扭曲。吻合口和手術野止血徹底，蒸餾水反復沖洗吸凈，于骶前置一根引流管從右下腹戳空處引出固定，清點器械紗布無誤后縫合切口及穿刺口。（2）觀察組：采用改良腹腔鏡Dixon術，麻醉方法及操作步驟與常規(guī)腹腔鏡Dixon術基本相同，不同之處在于裸化直腸系膜后，先于腫瘤近端10～15 cm裸化腸管，腔內用切割縫合器離斷乙狀結腸。再取下腹部橫行小切口依次切開腹壁，將乙狀結腸近殘端提出并置入29 mm強生吻合器底針座荷包縫扎待吻合，殘端還納入腹腔。肛門消毒充分擴肛后予卵圓鉗將乙狀結腸及直腸自肛門拖出，直視下予切割縫合器于腫瘤下方2～3 cm處離斷閉合直腸，稀碘伏沖洗直腸殘端后復原。由肛門置入配套吻合器與乙狀結腸行端吻合，注意系膜血管無扭曲。吻合口和手術野止血徹底，蒸餾水反復沖洗吸凈，于骶前置一根引流管從右下腹戳空處引出固定，清點器械紗布無誤后縫合切口及穿刺口。兩組術中遵循無瘤原則和TME原則。

1.3 觀察指標

（1）近期療效指標：手術質量包括術中出血量、手術時間、切除淋巴結數(shù)量、陽性淋巴結數(shù)量、遠端切緣情況等；術后康復包括肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間、吻合瘺等并發(fā)癥。（2）生活質量：分別于術前、術后進行生活質量（QOL）評分。（3）術后隨訪：每位患者出院后均進行跟蹤隨訪，在術后3、6、9、12個月各隨訪1次，記錄1年內患者的腫瘤復發(fā)率、死亡率。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 兩組手術質量比較

觀察組術中出血量、手術時間和陽性淋巴結數(shù)量與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而切除淋巴結數(shù)量明顯多于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2 術中情況

對照組有4例因腫瘤位置低，包塊偏大，術中腔內切割困難或切下腫瘤后發(fā)現(xiàn)切緣不足1 cm，而再行切除遠端后吻合；1例因位置低，盆腔狹窄，暴露困難，腔內切割吻合器放入困難而改開腹以荷包鉗夾閉后切割再吻合；5例病人腫瘤下緣均在5 cm以下。觀察組全部病例手術均能順利完成。

2.3 兩組術后康復情況比較

觀察組術后肛門排氣時間、下床活動時間和住院時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組術后并發(fā)癥比較

術后并發(fā)癥總發(fā)生率觀察組為12.50%，對照組為44.00%，觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.189，P<0.01）。見表3。

2.5 兩組術前、術后QOL評分比較

觀察組術后QOL評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表4。

2.6 兩組術后3、6、12個月腫瘤復發(fā)率、死亡率比較

觀察組術后3個月、6個月、12個月的腫瘤復發(fā)率、死亡率與對照組比較均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

2.7 隨訪

兩組術后均接受了化療，兩組化療方案、輔助完成率均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組1年后死亡2例，對照組1年后死亡7例，均出現(xiàn)遠處轉移。

3 討論

腹腔鏡直腸癌根治術因提供清晰的手術視野保障，可最大程度減少手術創(chuàng)傷及出血，具有術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是目前臨床上開展較多的一類手術方案。特別是在腫瘤發(fā)生淋巴結轉移前盡早手術，能夠有效降低患者近期死亡率及提高遠期生存率[4]。目前認為腹腔鏡手術在早期直腸癌患者治療中具有較大的優(yōu)勢，我國各級醫(yī)院的醫(yī)生越來越多地將腹腔鏡手術作為治療直腸癌的首選術式[5～7]。常規(guī)腹腔鏡Dixon術可自由地掌握骶前間隙及Denonvilliers筋膜的解剖層面，可分離肛尾韌帶和部分直腸內括約肌，將直腸下段游離延長多1～2 cm[8]，為低位直腸癌保肛手術提供“黃金”切緣距離[9]。常規(guī)腹腔鏡Dixon術在臨床的應用雖然是直腸癌保肛手術患者的“福音”，然而術后吻合口瘺及局部復發(fā)仍困擾臨床，開展降低常規(guī)腹腔鏡Dixon術后吻合口瘺及局部復發(fā)手術方式的研究是普外科臨床研究的疑難問題。本文基于這幾點進行研究，在保證手術的安全性及腫瘤的根治性切除的基礎上，對常規(guī)腹腔鏡Dixon手術方案進行改良。結果顯示，觀察組術中出血量、手術時間和陽性淋巴結數(shù)量與對照組比較差異不大，而切除淋巴結數(shù)量多于對照組，術后肛門排氣時間、下床活動時間和住院時間與對照組比較差異也不大。提示腹腔鏡下改良Dixon術的手術質量和術后康復與常規(guī)腹腔鏡Dixon術無明顯差別，表明改良腹腔鏡Dixon術的根治程度并不遜于常規(guī)腹腔鏡Dixon術。采用該手術方案治療低位直腸癌是切實可行的。在手術過程中重點觀察了改良腹腔鏡Dixon直腸癌根治術對腫瘤完整切除、合適的淋巴結清掃范圍、足夠的切緣距離等情況。發(fā)現(xiàn)改良腹腔鏡Dixon術切除淋巴結數(shù)量多于常規(guī)腹腔鏡Dixon術，可能與改良腹腔鏡Dixon手術時離斷直腸位置更低，所切除腸管及系膜較常規(guī)腹腔鏡Dixon術更長，故切出淋巴結數(shù)量較多。

本文結果還顯示，觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，吻合口瘺發(fā)生率為3.57%，且術后QOL評分與對照組比較差異顯著。提示改良腹腔鏡Dixon術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，患者的生活質量提高，表明改良腹腔鏡Dixon術亦有較高的安全性。常規(guī)腹腔鏡Dixon術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，其原因可能是術中在狹小的盆腔中進行切割離斷較為困難，多需二次切割或三次切割才能完成離斷，在切割中因位置不好確定需反復牽拉、擠壓腸管等造成局部出血，組織水腫、血運欠佳等因素，均是造成術后嚴重并發(fā)癥“吻合口瘺”的原因[10]。加之低位直腸癌術后吻合口的位置較低，有的吻合口在肛管線上，由于結腸蠕動與肛管的收縮方向相反而致張力性撕裂、吻合時有“死角”、吻合口血供欠佳，吻合口的位置越低吻合口瘺的發(fā)生風險越高[2～3]。另一嚴重的問題就是切緣的確定只能預判或估計，加上包塊偏大或盆腔狹窄，切割困難等因素，造成了術后局部復發(fā)率較高。而改良腹腔鏡Dixon術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，其原因可能是術中將直腸自肛門拖出直視下在腫瘤遠端2～3 cm離斷直腸，能有效保證腫瘤遠端切緣陰性，降低因腫瘤位置低，在盆腔離斷腫瘤遠端直腸時過度牽拉及擠壓直腸腫瘤，減少術后腫瘤復發(fā)，降低術后復發(fā)概率；雖然部分肥胖及盆腔狹小患者腫瘤距肛門有4～7cm，在腹腔內離斷腫瘤遠端直腸困難，而改良腹腔鏡Dixon術明顯提高保肛概率，從而提高患者生活質量。本文結果還顯示，改良腹腔鏡Dixon術近期生存率和常規(guī)腹腔鏡Dixon術無明顯差別，其原因可能與本研究樣本偏少有關。至于改良腹腔鏡Dixon術和常規(guī)腹腔鏡Dixon術中晚期生存率有待進一步觀察。

綜上所述，改良腹腔鏡Dixon術與常規(guī)腹腔鏡Dixon術相比同樣安全、切實可行，改良腹腔鏡Dixon術具有術后吻合口漏發(fā)生少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，提高了患者的生活質量，達到直腸癌根治術的目的要求，值得臨床推廣。

參 考 文 獻

[1] 孫 勃，王夫景.直腸癌外科治療的現(xiàn)狀及研究進展[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2011，14（12）：961-963.

[2] Sabbagh C，Maggiori L，Panis Y.Management of failed low colorectal and coloanal anastomosis[J].J Visc Surg，2013，150（3）：181-187.

[3] Akiyoshi T，Ueno M，F(xiàn)ukunaga Y，et al.Incidence of and risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection with intracorporeal rectal transection and double-stapling technique anastomosis for rectal cancer[J].Am J Surg，2011，202（3）：259-264.

[4] 趙國剛，馮富星，運 濤，等.多學科協(xié)作診治模式下治療不可切除結直腸67例[J].世界華人消化雜志，2012，20（20）：1895-1899.

[5] 王益民，劉勝新，殷 奇，等.腹腔鏡輔助直腸外翻低位直腸癌前切除27例[J].中國腫瘤臨床，2012，39（7）：408-409，417.

[6] 肖 毅，孫曦羽，牛備戰(zhàn)，等.掌握腹腔鏡結直腸手術技術-從起步到熟練的個人經(jīng)驗[J].中華外科雜志，2012，50（12）：1063-1067.

[7] 廖 陳，唐輝蓉，唐浩然，等.腹腔鏡 Dixon 直腸癌根治術132 例臨床分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2017，12（3）：338-339.

[8] Marks J，Mizrahi B，Dalane S，et al.Laparoscopic transanalabdominal transanal resection with sphincter preservation for rectal cancer in the distal 3 cm of the rectum after neoadjuvant therapy[J].Surg Endosc，2010，24（11）：2700-2707.

[9] 譚明華，朱勁濤，呂益中，等.腹腔鏡輔助Dixon 及Miles 根治術治療低位直腸癌的療效比較[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2014，14（3）：251-255.

[10] 李利發(fā)，趙 鑫，徐雙蘭，等.近五年腹腔鏡直腸癌手術后吻合口漏危險因素的Meta分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2015，9（13）：2556-2563.