蔡方宙 梁遠國 鄭麗梅 蘇曉文 陳仕梅 陳治熙

（廣東省高州市人民醫(yī)院 高州525200）

隨著近年來內鏡檢查技術的廣泛應用，越來越多的早期胃癌及癌前病變被發(fā)現(xiàn)。早期胃癌，是指病變局限于黏膜或黏膜下層[1～2]。早期進行外科根治切除術合并淋巴結清掃是傳統(tǒng)的標準治療方法，術后5年生存率高。但傳統(tǒng)手術方法創(chuàng)口較大，破壞胃的正常解剖結構，影響其生理功能，且術中出血量多、術后并發(fā)癥多、恢復慢。隨著近年來內鏡手術的快速發(fā)展，內鏡設備的更新及內鏡手術技術的提高和普及，使內鏡下早期胃癌治療成為可能[3～4]。內鏡黏膜下剝離術（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）是在內鏡黏膜切除術的基礎上發(fā)展起來的，可達到完整剝離腫瘤的目的，減少病灶殘留，且術后恢復快、適應證較廣[5]。本研究以我院收治的70例早期胃癌及癌前病變患者為研究對象，進一步觀察內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌及癌前病變的療效及安全性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照嚴格的納入及排除標準選取2014年5月～2015年5月來我院就診的70例早期胃癌及癌前病變患者為研究對象，根據(jù)手術方式不同分為對照組（35例）和觀察組（35例）。對照組男18例、女 17例，年齡 34～78歲、平均年齡（57.04±8.28）歲，早期胃癌32例、癌前病變3例，胃竇部病變16例、胃體部病變11例、胃底賁門病變8例。觀察組男20例、女15例，年齡33～79歲、平均年齡（56.94±8.26）歲，早期胃癌30例、癌前病變5例，胃竇部病變16例、胃體部病變10例、胃底賁門病變9例。兩組患者一般資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 入組標準 納入標準：病理診斷為早期胃癌或癌前病變，如上皮內瘤變、分化型黏膜內癌（無潰瘍形成或有潰瘍形成但癌變直徑在3 cm以下）、未分化型黏膜內癌（癌變直徑在2 cm以下）；既往無胃部及食管手術史；患者知曉本研究并簽署知情同意書。排除標準：不能耐受手術；同時患有其他腫瘤者。

1.3 手術方法

1.3.1 ESD手術 觀察組行ESD手術治療：使用單通道內鏡及相應的超聲探頭，全身麻醉，置入胃鏡直達病灶，噴灑0.4%靛胭脂于病灶表面，確定病變范圍，在病灶邊緣0.5 cm處使用針形切開刀進行電凝標記，于病灶邊緣多點注射靛胭脂、鹽酸腎上腺素與氯化鈉的混合液，使用針形切開刀將病變邊緣切開，Hook刀從病灶遠端環(huán)形切開，進刀至黏膜下層剝離病灶，剝離過程中需多點注射靛胭脂混合液，及時止血，保持術野清晰；若出現(xiàn)明顯裂孔或腔外脂肪，需及時夾閉止血并噴灑硫糖鋁膠保護創(chuàng)面；若出現(xiàn)小血管暴露，需及時進行電凝處理，剝離的標本及時送病理檢查，確認病灶切緣和基底有無受累。術后常規(guī)使用抗生素、止血、抑酸劑、胃黏膜保護劑等處理。

1.3.2 傳統(tǒng)胃癌根治術 對照組行胃癌根治術并淋巴結清掃術：氣管插管，全麻，于腹部做正中切口，打開腹腔后探查病灶大小、質地、解剖位置，觀察周圍淋巴轉移情況及腫瘤浸潤程度，切除病灶及其周圍3～5 cm組織，大部分患者采取D1術式，癌灶范圍較大的采取D2術式，切除后均行系統(tǒng)淋巴結清掃，將胃部殘端與腸管吻合，術閉逐層縫合。術后處理同觀察組。

1.4 觀察指標 比較兩組患者手術切除效果、術中指標（包括術中出血量、手術時間）、術后恢復情況（包括住院時間、肛門排氣時間、疼痛程度等）及術后3年存活率。（1）根據(jù)病理檢查評估切除效果，包括整塊切除（病灶完整被切除）、R0切除（切緣或基底無癌組織殘留）、R1切除（切緣或基底殘留癌組織）等對切除效果進行評估。（2）疼痛程度評估采用VAS評分法進行，分值0～10分，分數(shù)越高，疼痛越劇烈。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料用率表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組切除效果比較 根據(jù)術后病理結果，觀察組有2例患者病灶基底有腫瘤累及，整塊切除率為94.28%（33/35），對照組有1例患者病灶基底有腫瘤累及，整塊切除率為97.14%（34/35），兩組比較，P＞0.05。

2.2 兩組術中指標及術后恢復情況比較 觀察術中出血量、手術時間、住院時間、肛門排氣時間、疼痛程度均低于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組術中指標及術后恢復情況比較（±s）

表1 兩組術中指標及術后恢復情況比較（±s）

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2.3 兩組3年生存率比較 隨訪3年，觀察組存活34例，存活率為97.14%（34/35），其中1例出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)率為2.86%（1/35）；對照組存活33例，存活率為94.28%（33/35），其中1例出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)率為2.86%（1/35）。兩組生存率與復發(fā)率比較均無顯著性差異，P＞0.05。

3 討論

ESD是近幾年來發(fā)展起來的對早期胃癌及癌前病變具有較好療效的微創(chuàng)治療方法，遠期生存率及復發(fā)率是醫(yī)生及患者最為關注的問題。相關研究顯示[6～9]，ESD治療局部復發(fā)率在0.9%左右，且與傳統(tǒng)手術治療效果無顯著性差異，且適應證較廣。ESD治療效果主要通過病灶完整切除率、生存率或復發(fā)率等指標進行評估，是在EMR（內鏡黏膜切除術）基礎上發(fā)展而來的，可在直視下控制切除病灶的形狀、大小，對較大病灶及潰瘍性病灶也可一次性完整剝離。此外，EMR治療后復發(fā)的病灶也可通過ESD完整治療，且完整剝離的病灶組織有利于病理檢查時更加準確地對腫瘤定性和分期[10～12]。ESD術具有諸多優(yōu)勢，但對操作醫(yī)生技術要求較高，術中若把握不好技術關鍵，容易導致穿孔、大出血等危險情況的發(fā)生[13]。

本研究結果顯示，兩組切除效果及3年生存率比較無顯著性差異，P＞0.05；觀察術中出血量、手術時間、住院時間、肛門排氣時間、疼痛程度均低于對照組，P＜0.05。說明內鏡黏膜下剝離術與傳統(tǒng)手術治療早期胃癌及癌前病變具有相當?shù)氖中g效果，但內鏡黏膜下剝離術治療安全性高、創(chuàng)傷小，患者術后恢復更快。綜上所述，內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌及癌前病變療效顯著，本研究中未出現(xiàn)穿孔、出血等病例，可能與樣本量較少有關，今后將在這一方面做較大樣本量的分析和探討。