朱夢鷙 梁錦貞 譚學(xué)鋒 馮翰 方險峰

（江西省景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院 景德鎮(zhèn)333000）

隨著B超及血β-HCG檢測技術(shù)的普及，異位妊娠（Ectopic Pregnancy，EP）這一婦科急重癥得以在早期被發(fā)現(xiàn)、治療。當(dāng)前，如何提高對異位妊娠治療的療效，優(yōu)化治療方案已成為臨床研究的重點。我院近年采用中藥內(nèi)服及灌腸聯(lián)合西藥保守治療異位妊娠取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年12月在我院婦產(chǎn)科確診并接受治療的異位妊娠患者66例為研究對象，隨機分為治療組34例和對照組32例。兩組患者在年齡、停經(jīng)天數(shù)、檢查結(jié)果等方面比較差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基本情況比較（±s）

表1 兩組基本情況比較（±s）

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1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有停經(jīng)史；血β-HCG陽性，但數(shù)值低于同期宮內(nèi)妊娠標(biāo)準(zhǔn)；B超提示宮腔內(nèi)不見孕囊，宮旁發(fā)現(xiàn)孕囊，且患者生命體征穩(wěn)定，無明顯癥狀，或少量陰道流血、少腹隱痛。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]和《中醫(yī)婦科學(xué)》[2]。

1.3 治療方法 對照組：第1天單次給予甲氨蝶呤注射液（國藥準(zhǔn)字H20054692）50 mg臀部肌肉注射。同時予米非司酮片（國藥準(zhǔn)字H10950347）50 g每天早8點、晚8點口服，服藥前后2 h空腹，共服3 d。治療組：在對照組治療基礎(chǔ)上，同時給予中藥內(nèi)服，2次/d。中藥內(nèi)服方組成：紅花10 g、桃仁10 g、紅藤 15 g、當(dāng)歸 10 g、青皮 10 g、赤芍 15 g、三棱 10 g、莪術(shù) 10 g、天花粉 30 g、土鱉蟲 15 g、皂角刺 30 g、乳香15 g、沒藥15 g、蜈蚣3條。加減：陰道出血者減三棱、莪術(shù)，加白及15 g、三七10 g；腹痛者加自然銅30 g、玄胡索30 g。中藥內(nèi)服7 d后復(fù)查婦科B超，無異常者可結(jié)束治療。如盆腔包塊仍存在加用中藥灌腸治療。中藥灌腸方：當(dāng)歸10 g、敗醬草10 g、川芎10 g、紅藤 10 g、艾葉 10 g、生牡蠣 30 g、小茴香 10 g、皂角刺 30 g、炮山甲10 g、劉寄奴 30 g。

1.4 療效觀察 痊愈：患者所有癥狀消失，血β-HCG陰性，B超下未見盆腔包塊；顯效：患者腹痛明顯減輕，陰道流血減少，血β-HCG持續(xù)下降，B超可見盆腔包塊明顯減小或完全吸收；有效：患者微腹痛及陰道少量流血，包塊稍減小，血β-HCG輕度下降；無效：患者腹痛劇烈伴陰道大出血，血β-HCG上升，包塊破裂，必須手術(shù)治療。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，治療組總有效率與對照組比較無顯著優(yōu)勢（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組檢測指標(biāo)對比 治療后，治療組血β-HCG、包塊直徑、住院天數(shù)均較對照組明顯減少，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療后檢測指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療后檢測指標(biāo)比較（±s）

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3 討論

即使在醫(yī)學(xué)發(fā)達的現(xiàn)今，異位妊娠仍是可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦失去生育能力甚至死亡的常見急腹癥。調(diào)查顯示不僅異位妊娠的患病率升高，且未婚未育患者明顯增多[3]。異位妊娠屬中醫(yī)學(xué)“妊娠少腹痛、胎漏、癥瘕”等疾病范疇，秦漢時期《金匱要略》就有對妊娠、產(chǎn)后及其他雜病的論述，并記載了妊娠腹痛、癥痼傷胞等疾病的證治方法，后世醫(yī)者將《金匱要略》視作中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)的源頭。

異位妊娠病機為沖任胞宮通而不暢，因沖任損傷、氣血失調(diào)，影響婦人正常胎產(chǎn)。胞宮為“胎孕乃凝，所藏之處”，沖任二脈都起于胞宮，通過調(diào)節(jié)天癸來達到正常生育能力。或先天虧虛、臟腑不足、天癸受限，或因外感六淫、內(nèi)傷七情引起沖任受損，氣機阻滯、血運不暢，則發(fā)生異位妊娠、癥積痞塊。西醫(yī)認(rèn)為異位妊娠的發(fā)病與盆腔炎癥、宮腔手術(shù)史、子宮發(fā)育不良有關(guān)。中國對性教育的晦澀，易引起青少年們對性的好奇。過早地嘗試性生活、缺乏避孕知識及對自身的性保護，造成幼齡子宮妊娠，增加藥流甚至清宮的幾率。性觀念的開放，多個性伴侶也增加婦科感染可能。二胎媽媽的高齡、剖宮產(chǎn)手術(shù)史等也會增加異位妊娠的發(fā)生。

過去檢查手段的落后，異位妊娠多是因陰道大出血、腹部劇痛甚至?xí)灥剐菘瞬潘椭玲t(yī)院。這時包塊已破裂，不僅病情危急而且必須手術(shù)治療。有幸能搶救成功的患者往往要接受輸卵管已切除等生育能力受損的結(jié)果。隨著血β-HCG由定性檢測到精準(zhǔn)定量，B超、彩超的清晰度提高和經(jīng)陰道內(nèi)超聲檢查的推廣，異位妊娠得以在早期得到確診和治療。早在上世紀(jì)80年代國外就有使用甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠的報告。因胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞對甲氨蝶呤尤為敏感，使用后可直接抑制胚胎細(xì)胞DNA合成，阻止胚胎生長。米非司酮不僅拮抗孕酮發(fā)揮作用，阻礙胚胎的著床，還可以降低異位受精卵包塊在治療過程中破裂的風(fēng)險。但在我院婦科以往的治療中發(fā)現(xiàn)，許多患者已經(jīng)規(guī)范用藥治療，但盆腔包塊及血β-HCG仍恢復(fù)緩慢，加大藥物劑量又怕引起患者肝功能損害、免疫抑制等不良反應(yīng)，而病情又未到需要手術(shù)治療的程度。因此，在臨床上結(jié)合中西醫(yī)優(yōu)勢治療異位妊娠，可以為病情穩(wěn)定的異位妊娠患者提供新的治療思路。

我科自擬中藥方劑具有活血化瘀、消癥止痛的功效：三棱、莪術(shù)為破血消積要藥，化血理氣兼顧，共奏破血、行氣、止痛之功；紅花、桃仁有活血祛瘀之效，善治婦科經(jīng)產(chǎn)、瘀滯之證；土鱉蟲、蜈蚣均為蟲類藥，走竄止痙，較植物藥通絡(luò)止痛作用更強；天花粉、皂角刺消腫排膿，通利氣血，再配以當(dāng)歸、赤芍、青皮、紅藤等理氣補血。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，我科自擬方劑治療異位妊娠有如下療效。（1）協(xié)同殺胚：例如劉寄奴提取物可降低孕酮含量；天花粉蛋白可以減低血β-HCG水平，使胚胎壞死及液化；三棱、莪術(shù)，赤芍、紅花，兩個藥對相須使用，能改善包塊周圍的高凝狀態(tài)，激活血漿纖溶酶活性，促進纖維蛋白溶解，使藥物成分及免疫細(xì)胞沖破纖維蛋白屏障，直達包塊深處，且促進腹腔淋巴管對血漿蛋白的吸收[4]。（2）護肝：能保護因使用甲氨蝶呤而受損的肝細(xì)胞，改善肝內(nèi)微循環(huán)，增強肝細(xì)胞的再生及抑制其變性、壞死，達到糾正肝功能異常的功效[5]。（3）抑菌抗炎：紅藤、敗醬草等對炎癥導(dǎo)致的毛細(xì)血管通透性亢進及滲出有抑制作用，以往多用于急性闌尾炎治療，因其廣譜抗菌的效果，也可用于異位妊娠、盆腔炎癥的治療。（4）止血：如艾葉、川芎、桃仁可以調(diào)節(jié)雌激素水平，促子宮收縮，幫助子宮恢復(fù)并止血。（5）改善貧血：當(dāng)歸提取物能促進造血干細(xì)胞增殖分化，對于異位妊娠出血后造成的失血性貧血，能明顯提高患者偏低的紅細(xì)胞、血紅蛋白水平[6]。（6）免疫調(diào)節(jié)：能夠調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的防御能力，調(diào)動巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞的吞噬作用，使其在包塊周圍聚集，加速包塊吸收。（7）止痛：通過疏解子宮平滑肌的收縮達到解痙止痛作用，諸如青皮、小茴香、乳沒等；也可通過提高痛閾起到止痛效果，如蜈蚣。我科除了用傳統(tǒng)內(nèi)服方法給藥之外，還結(jié)合中藥灌腸治療。所謂灌腸療法，將煎煮好的中藥湯劑在適宜的溫度時灌入腸道以吸收。灌腸最早多用于腸道疾病的治療?！秱摗分锌梢姟耙嗣奂鍖?dǎo)而通之”的記載。導(dǎo)法即為灌腸療法的雛形。由傳統(tǒng)肛門納藥發(fā)展到灌腸技術(shù)，以及給藥劑型從栓劑、丸劑增加到凝膠、湯劑，形成了直腸肛門治療方法。腸道為受盛、傳導(dǎo)之官，主津主液，其強大的水液吸收作用使得藥液能被腸黏膜直接吸收，不再像口服中藥需經(jīng)過胃、肝的作用，減少藥物變化，療效更強。灌腸治療異位妊娠的優(yōu)勢還在于盆腔與腸道相鄰，藥物可由直腸子宮凹陷處吸收，作用直達盆腔，有局部治療和整體調(diào)節(jié)的效果。

綜上所述，雖然中西醫(yī)結(jié)合治療較純西藥保守治療療效無明顯差異，但可以縮短住院時間，加速包塊吸收和血β-HCG恢復(fù)，優(yōu)化西藥保守治療方案，減少患者痛苦與負(fù)擔(dān)。在國家從政策上大力扶持中醫(yī)發(fā)展的背景下，中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠有著良好的應(yīng)用前景。