許冉 常永闖 韓立沛 杜曉陽 岳寧雙 董洪林

（河南省安陽市人民醫(yī)院 安陽455001）

下肢深靜脈血栓（Lower Extremity Deep Vein Thrombosis，LEDVT）指血液在下肢深靜脈腔內發(fā)生異常凝結并引起靜脈回流受阻，從而造成周圍靜脈閉塞性疾病，是婦科手術后一種較為嚴重的并發(fā)癥[1]。婦科手術時膀胱截石體位及氣腹壓力對盆腔血管壓迫性較大，阻礙下肢靜脈回流，導致LEDVT發(fā)病風險增加，如不采取有效預防措施，可誘發(fā)水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、肢體重度腫脹等并發(fā)癥，甚至出現肺栓塞，引起呼吸衰竭，對患者生命健康構成嚴重威脅。目前，臨床上普遍采取抗凝療法來預防和治療婦科術后LEDVT，其中低分子肝素鈣是臨床常用的抗凝藥物，其主要作用機制是阻止凝血因子Xa凝血酶功能，以實現抗凝、溶栓的目的[2～3]。本研究觀察低分子肝素鈣對LEDVT的預防效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2017年5月于我院進行經腹或經陰道手術治療的患者86例為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各43例。觀察組年齡 34～67歲，平均（47.57±5.81）歲；體質量指數（BMI）26.13～28.23 kg/m2，平均（27.18±3.45）kg/m2。對照組年齡 30～68 歲；平均（47.08±5.78）歲；BMI 26.09～28.18 kg/m2，平均（27.23±3.54）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 入組標準 納入標準：術前均經CT/MRI等影像學檢測證實無下肢血栓疾病存在；無合并心肝腎等重要臟器功能障礙者；患者及其家屬均知曉本研究，并自愿并簽署知情同意書。排除標準：入組前3個月曾接受過抗血小板聚集藥物治療者；對低分子肝素鈣過敏者；存在血栓病史、高凝體質或伴凝血功能障礙者。

1.3 治療方法 對照組術后給予常規(guī)治療，包括抗感染、止血、補液、指導雙下肢肌肉舒縮和關節(jié)屈伸鍛煉等。觀察組在對照組基礎上，于術后次日給予低分子肝素鈣注射液（國藥準字H20060191）皮下注射，2 500 IU/次，1 次 /d，持續(xù)給藥 7 d。

1.4 觀察指標 比較兩組血清炎性因子水平、凝血功能、下肢周徑及血流速度。（1）血清炎性因子包括白細胞介素 -2（IL-2）、超敏 C 反應蛋白（hs-CRP）水平、腫瘤壞死因子（TNF-α）等血清炎癥因子水平；（2）凝血功能包括D-二聚體（D-D）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等凝血指標水平。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計數資料以%表示，進行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，進行 t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清炎性因子比較 治療前，兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平比較無顯著性差異，P＞0.05；治療后，兩組 hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平均明顯升高，但觀察組升高程度低于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組血清炎性因子比較（±s）

表1 兩組血清炎性因子比較（±s）

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2.2 兩組凝血指標比較 治療前，兩組D-D、PT、APTT及FIB水平比較無顯著性差異，P＞0.05；治療后，觀察組D-D、FIB升高程度及PT、APTT下降程度均明顯低于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組凝血指標比較（±s）

表2 兩組凝血指標比較（±s）

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2.3 兩組下肢周徑及血流速度比較 治療前，兩組下肢周徑及血流速度比較無顯著性差異，P＞0.05；治療后，觀察組下肢周徑增加程度及血流速度下降程度均明顯低于對照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組下肢周徑及血流速度比較（±s）

表3 兩組下肢周徑及血流速度比較（±s）

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3 討論

據流行病學調查顯示[4]，受老齡化進程加快、患者體型多偏胖等因素影響，LEDVT在婦科術后的發(fā)病率呈明顯上升之勢。因此及時實施有效的預防LEDVT是改善患者預后的關鍵。

臨床上針對LEDVT的主要治療方式包括抗凝和溶栓，低分子肝素鈣是目前應用最廣的抗凝藥物，主要特點為半衰期長、生物利用度高及抗凝因子作用強等。現代醫(yī)學研究發(fā)現[5]，低分子肝素鈣經人體吸收后，可通過促進組織型纖維蛋白溶解酶激活物釋放而發(fā)揮纖溶作用，還可刺激血管內皮細胞釋放纖溶酶原活化物和組織因子凝血途徑抑制物，同時增加血管壁表面負電荷，促進抗紅細胞和血小板聚集作用，有間接溶解已形成血栓的協(xié)同作用。此外，低分子肝素鈣具有選擇性抗-Xa活性，對纖維蛋白原與血小板結合和血小板聚集的影響較小，從而在保證抗血栓效果的同時降低出血風險。本研究結果顯示，觀察組下肢周徑較治療前的增加程度及血流速度較治療前的下降程度均明顯低于對照組，P＜0.05；觀察組D-D、FIB較治療前的升高程度及PT、APTT較治療前的下降程度均明顯低于對照組，P＜0.05。提示低分子肝素鈣可改善機體血液異常高凝狀態(tài)，增強凝血、纖溶抑制功能，有效預防患肢水腫。

多項研究表明[6]，炎癥標志物在LEDVT發(fā)生、發(fā)展過程中扮演重要角色。TNF-α是與血栓形成密切相關的一種炎癥反應標志物，其主要由單核巨噬細胞分泌，可促進炎癥細胞發(fā)生聚集與黏附，誘發(fā)慢性炎癥反應。IL-6是由免疫細胞、非免疫細胞等多種細胞因子分泌的炎性介質，可與纖溶酶原結合引發(fā)纖溶酶原功能低下或失去活性，促進形成血栓。hs-CRP是一種典型的急性反應蛋白，其表達量與組織損傷和炎癥反應的程度呈正相關，且在LEDVT患者中，可刺激機體單核細胞分泌組織因子，啟動機體凝血瀑布級反應，并通過激活補體，啟動外源性凝血途徑，從而形成血栓。本研究結果顯示，觀察組hs-CRP、IL-6、TNF-α較治療前的上升程度均明顯低于對照組，說明低分子肝素鈣能夠有效抑制機體炎癥反應。綜上所述，低分子肝素鈣應用于婦科術后可有效改善患者血流狀態(tài)，抑制機體炎癥反應，預防下肢深靜脈血栓形成，值得臨床推廣。