王江華 鄭桂英 于翔 龔磊 汪飛帆 張娟

（湖北省孝感市中醫(yī)醫(yī)院 孝感432000）

腦血管病伴偏癱患者發(fā)生并發(fā)癥的概率極高，其中最為顯著的并發(fā)癥當(dāng)屬于肩-手綜合征（SHS），多在腦卒中后1～3個(gè)月發(fā)生，發(fā)病率為12.5%～70.0%[1]。目前，腦卒中患者逐漸出現(xiàn)SHS的病因病機(jī)仍不是十分清楚，臨床上一般分為3期，Ⅰ期的主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)肩自發(fā)疼痛并活動(dòng)受限，同側(cè)手腕和手指可出現(xiàn)皮膚流星潮紅、上肢水腫等常見(jiàn)的血管運(yùn)動(dòng)性的反應(yīng)。Ⅰ期可以持續(xù)長(zhǎng)達(dá)3～6個(gè)月，或治愈或進(jìn)入第Ⅱ期。腦卒中后SHS發(fā)生早期會(huì)出現(xiàn)各種臨床癥狀，如：運(yùn)動(dòng)受限、疼痛和水腫等，只要及時(shí)進(jìn)行對(duì)應(yīng)的臨床治療就能夠獲得最佳的臨床治療效果；病情進(jìn)展到后期，逆轉(zhuǎn)的可能性不大。在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，中藥浸洗結(jié)合按摩治療比單純溫水浴在消除水腫和止痛方面具有更好的療效[2]。本研究針對(duì)SHSⅠ期患者的臨床特點(diǎn)，采用自擬肢筋絡(luò)通湯浸洗按摩配合綜合康復(fù)療法治療腦卒中后肩-手綜合征，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2014年3月我院收治的109例腦卒中后SHS患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組55例和對(duì)照組54例。治療組男32例，女23例；年齡42～68歲，平均年齡（55.2±10.3）歲；病程 5～30 d，平均病程（22.3±6.5）d。對(duì)照組中男29例，女25例；年齡44～66歲，平均年齡（53.6±9.8）歲；病程 7～30 d，平均病程（20.7±9.4）d。兩組患者的性別、年齡和病程等資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)與全國(guó)腦血管病會(huì)議（第四屆）中有關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查，確診患有腦卒中者；符合第Ⅰ期SHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；SHS病程在30 d以?xún)?nèi)者；無(wú)明顯失語(yǔ)及認(rèn)知障礙，生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，能積極配合檢查及治療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有肌肉、皮膚和關(guān)節(jié)原發(fā)疾病者；有心、肝、腎、內(nèi)分泌和精神異常等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；對(duì)外用中藥洗劑過(guò)敏者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 （1）常規(guī)藥物治療。采用常規(guī)藥物積極治療原發(fā)病和基礎(chǔ)疾??；（2）綜合康復(fù)治療。良肢位擺放：患側(cè)肩充分前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲約至90°；臥位時(shí)，將患側(cè)上肢取適度抬高位；坐位時(shí)，患側(cè)上肢取前置位，放于膝上或前面的小桌上。上肢各關(guān)節(jié)行被動(dòng)活動(dòng)，主要的被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)依次是肩、肘、腕和指間，并且被動(dòng)活動(dòng)的動(dòng)作要緩慢且輕柔。上肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：鼓勵(lì)患者進(jìn)行患肢的主動(dòng)聳肩、患手抓握和放松動(dòng)作訓(xùn)練等，無(wú)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)者，指導(dǎo)患者進(jìn)行Bobath握手上舉訓(xùn)練。此外還有針灸、氣壓治療和關(guān)節(jié)松動(dòng)。冷熱浴交替治療：分別用9.4℃～11.1℃的冷水和42℃的熱水，每天交替浸泡患手，冷水浸泡1 min，熱水0.5 min，共計(jì)15 min?？祻?fù)治療的時(shí)間維持在45 min，治療1次/d，每治療6 d休息1 d。1周為1個(gè)療程，治療4個(gè)療程。

1.4.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，將冷熱浴交替治療中的熱水浴改為中藥浸洗按摩法。中藥浸洗方用肢筋絡(luò)通湯（由我院制劑室提供），組方：黃芪、桂枝各30 g，伸筋草15 g，雞血藤15 g，防己10 g，當(dāng)歸15g，赤芍 15 g，川芎 20 g，澤蘭 10 g，紅花 10 g，元胡10 g，路路通20 g，透骨草15 g，細(xì)辛10 g，烏梢蛇10 g。浸洗按摩方法：將患手放入裝有藥液的容器中浸洗，藥液溫度維持在38℃～42℃，同時(shí)采用輕柔緩慢按摩手法進(jìn)行按摩，用拇指推法，順序?yàn)椋河赡粗副硞?cè)指尖推至外關(guān)，折返沿手背尺側(cè)至小指及其指尖；食指指尖至外關(guān)，折返經(jīng)手背推至無(wú)名指及其指尖；同上，中指指尖→外關(guān)→小指（指尖）。全部推按完成為1遍，5遍為1組，1～3組/次。浸洗按摩時(shí)間為15～20 min，1次/d。藥液每天更換。治療6 d休息1 d，7 d為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療前后采用目測(cè)類(lèi)比評(píng)分法（VAS）評(píng)定患者患側(cè)上肢的疼痛及水腫程度，采用Fugl-Meyer（FMA）法評(píng)定患者患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能。綜合療效評(píng)定參照《腦卒中康復(fù)》[3]中的四級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，治愈：治療后，患者的浮腫癥狀完全消失，且不存在治療疼痛感和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的情況；顯效：治療后，患者的浮腫癥狀基本消失，存在治療輕微疼痛感和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的情況；有效：治療后，患者的浮腫情況仍存在，且治療疼痛感和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限均相對(duì)明顯；無(wú)效：治療后，患者的臨床癥狀未得到改善?？傆行?（治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的VAS和FMA評(píng)分比較 治療前，兩組的VAS評(píng)分和FMA評(píng)分相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療4周后，兩組的VAS評(píng)分和FMA評(píng)分均明顯優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01；治療組VAS評(píng)分和FMA評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后的VAS和FMA評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后的VAS和FMA評(píng)分比較（分，±s）

注：與治療前相比較，*P＜0.05；與對(duì)照組相比較，#P＜0.05。

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2.2 兩組的療效比較 治療組的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組的療效比較

3 討論

SHS又被稱(chēng)為感神經(jīng)反射性營(yíng)養(yǎng)不良或者感神經(jīng)反射性營(yíng)養(yǎng)灼痛，英文簡(jiǎn)稱(chēng)RSD；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其可能的發(fā)病機(jī)制有幾種理解[4～5]：一是交感神經(jīng)功能障礙，引發(fā)交感神經(jīng)功能障礙的原因是發(fā)生了中樞損傷；二是肩-手泵機(jī)制損傷；三是偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)功能改變?cè)斐杉∪旱牟粎f(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，引起關(guān)節(jié)或肌肉的累積性損傷。中醫(yī)學(xué)把中風(fēng)后SHS歸屬于“痹證”范疇，其基本病機(jī)為氣虛血瘀痰凝，脈絡(luò)閉阻，不通則痛。由于這些痹癥多繼發(fā)于中風(fēng)之后，所以還應(yīng)結(jié)合中風(fēng)病的病因病機(jī)進(jìn)行診治，區(qū)別于普通的痹癥。這類(lèi)痹癥亦屬于中風(fēng)病的中經(jīng)和中絡(luò)，主要以局部經(jīng)絡(luò)澀滯不能流通為主。所以我們針對(duì)SHS的病機(jī)特點(diǎn)自創(chuàng)了肢筋絡(luò)通湯浸洗，同時(shí)結(jié)合推拿按摩，以達(dá)到益氣養(yǎng)血、舒筋通絡(luò)和活血消腫的治療目的。

肢筋絡(luò)通湯方中黃芪、桂枝、伸筋草、雞血藤、防己益氣養(yǎng)血、祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)；當(dāng)歸、赤芍、川芎、澤蘭、紅花、元胡活血化瘀、通絡(luò)止痛；路路通、透骨草、細(xì)辛溫經(jīng)通絡(luò)引諸藥直達(dá)病所；烏梢蛇搜風(fēng)通絡(luò)以治頑疾。熱藥汁泡洗患肢能夠結(jié)合熱力和藥力，起到疏經(jīng)通絡(luò)的效果，同時(shí)配合推揉有助于藥物的吸收，并可對(duì)血液和淋巴循環(huán)起到有效的促進(jìn)作用；熱藥汁泡洗患肢能夠?qū)ι窠?jīng)體液起到調(diào)節(jié)作用，以達(dá)到有效吸收組織間液回流的效果。

本研究結(jié)果顯示，治療28 d后，兩組的疼痛均得到不同程度的緩解，并改善了患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能，提高了綜合臨床療效，加用中藥浸洗按摩患肢的治療組療效更明顯，優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。由此可見(jiàn)，治療腦卒中后SHSⅠ期患者可首選中藥浸洗按摩配合綜合康復(fù)療法進(jìn)行相關(guān)治療，可改善患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，提高患者的生活質(zhì)量。