翁杰鋒 黃宇 張帥

（廣東省廣州市第一人民醫(yī)院肝膽外科 廣州510180）

膽總管結石是膽道外科較為常見的疾病類型，手術治療是其臨床治療的的主要方式。但手術治療創(chuàng)傷較大，手術過程會造成患者出現(xiàn)一定的生理及心理應激反應，會導致患者術后出現(xiàn)多種并發(fā)癥，加重患者身心痛苦，影響患者術后恢復及生活質(zhì)量。積極改善患者術后恢復效果是臨床治療膽總管結石的研究重點。隨著醫(yī)療技術及設備的不斷完善，加速康復外科（ERAS）也在不斷優(yōu)化。本研究旨在探討ERAS在膽道外科圍手術期應用的臨床效果及安全性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1～12月收治的膽總管結石患者198例，隨機分為觀察組和對照組各99例。觀察組男50例，女49例；年齡25～70歲，平均年齡（37.5±3.3）歲。對照組男52例，女47例；年齡 23～71歲，平均年齡（37.2±3.2）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。所有患者均經(jīng)影像學檢查確診為膽總管結石，符合手術適應癥，并排除急性化膿性膽管炎、肝膿腫、膽管癌患者，以及有糖尿病、高血壓、精神障礙者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 予以傳統(tǒng)圍手術期處理。（1）術前：術前1 d常規(guī)術前談話，介紹手術治療的必要性、手術方法與注意事項以及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等；留置胃管、尿管、清潔灌腸；禁食12 h、禁飲6 h。（2）術中：患者行全身麻醉，根據(jù)患者具體情況留置腹腔引流管、T型管、尿管，無需嚴格控制輸液量。（3）術后：術后肛門排氣后拔出胃管，并開始進食；術后3 d拔除尿管；術后第2周餐前、餐后夾閉T管，循序漸進過度到白天夾閉、全天夾閉，腹腔引流液＜20 ml/d時拔除腹腔引流管；疼痛癥狀嚴重者，給予適量止痛藥物處理；鼓勵患者早期下床適當活動。

1.2.2 觀察組 實施ERAS措施。（1）術前：入院后即告知患者及家屬加速康復外科各項措施及其意義，使患者充分了解加速康復外科流程和實際意義，消除患者緊張、焦慮的不良情緒；術前6 h禁食固體食物，術前2 h禁食清流質(zhì)食物，術前4 h服用10%葡萄糖溶液500 ml；不常規(guī)留置胃管、尿管以及腸道準備。（2）術中：全身麻醉后留置尿管，無特殊情況不留置腹腔引流管、T形管，膽管空腸吻合后留置胃管；監(jiān)測患者體溫，通過設置手術室內(nèi)溫度等保暖措施保持患者體溫在36～37℃，預防低體溫；嚴格控制輸液量，維持尿量0.5 g/（kg·d）。（3）術后：手術結束時拔除尿管，麻醉清醒時拔除胃管，腹腔引流液非血液或膽汁且＜100 ml/d時即可拔除腹腔引流管；術后6 h無惡心嘔吐等癥狀可進少量水，術后1 d再逐漸從流質(zhì)飲食過渡至正常飲食；根據(jù)患者疼痛情況采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，包括口服非甾體抗炎藥+患者自控鎮(zhèn)痛泵等；鼓勵患者術后6 h在床上做適度運動，術后第1天開始下床活動。

1.3 觀察指標 （1）記錄兩組患者術后下床時間、開始進食時間、白細胞恢復至正常值（4～10）×109/L的時間、補液總量、術后5 d體重下降量、術后5 d血紅蛋白水平以及術后住院時間、治療費用。（2）觀察兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 研究數(shù)據(jù)均經(jīng)統(tǒng)計學軟件SPSS20.0處理，計數(shù)資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復情況比較 觀察組下床時間、術后進食時間、白細胞恢復時間、術后補液量、術后住院天數(shù)、治療費用以及術后5 d體重下降量均明顯低于對照組，術后5 d血紅蛋白水平顯著高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組術后恢復情況比較（±s）

表1 兩組術后恢復情況比較（±s）

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2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

ERAS指的是采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術患者的生理及心理的創(chuàng)傷應激，加速術后康復[1]。近年來，ERAS理念在全球的應用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、普通外科等領域，均取得了良好效果[2]。雖然ERAS在不同研究中包含的具體處理措施略有差異，但其核心思想均包括心理干預、疼痛管理、營養(yǎng)支持以及早期活動等[3]。

本研究結果顯示，觀察組下床時間、術后進食時間、白細胞恢復時間、術后補液量、術后住院天數(shù)、治療費用、術后5 d體重下降量以及術后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，術后5 d血紅蛋白水平顯著高于對照組（P＜0.05）。說明膽道外科手術圍手術期應用ERAS理念和措施，可有效減輕患者術后疼痛，加快胃腸功能恢復，促進術后早期下床活動，減少術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，降低住院費用，減輕患者醫(yī)療負擔，具有良好的社會效益及經(jīng)濟效益。分析原因可能為：（1）通過提前對患者進行健康指導和手術相關知識介紹，且不留置胃管、尿管，可有效避免異物刺激，減輕或消除患者緊張程度，提高患者心理承受壓力；（2）術前口服適量葡萄糖，可有效避免患者長時間禁食禁飲導致的術后胰島素抵抗或術中低血糖，進而減少圍手術期輸液量，降低應激反應；（3）通過各種保暖措施維持患者術中正常體溫，可明顯減輕患者的應激反應，還可避免體溫過低導致患者心律失常、代謝異常、切口感染等[4]；（4）術中嚴格控制輸液量，可有效避免心肺負擔增加，胃腸功能恢復延遲；（5）鼓勵患者早期下床活動，可有效促進胃腸功能及肺功能的恢復，避免術后長期臥床引發(fā)的一系列并發(fā)癥出現(xiàn)[5]。以上均為促進患者術后早日康復，縮短術后住院時間，減少醫(yī)療費用，減輕患者經(jīng)濟負擔。綜上所述，ERAS在膽道外科手術圍手術期的應用價值較高，治療安全系數(shù)較高，值得臨床推廣。