喜雯婧 李科 馮少清 章一新

對皮瓣的灌注情況的判斷是修復重建術中和圍術期觀察的重要環(huán)節(jié)。相關方法有很多，包括主觀評估和客觀評估兩大類。主觀評估主要是觀察皮瓣顏色、溫度、皮緣或針扎出血情況、毛細血管反應等。主觀評估是臨床上最常用的方法，其缺點是依賴主觀判斷，需要觀察者有一定經驗。客觀評估手段包括吲哚菁綠（Indocyanine Green，ICG）熒光造影、氧分壓檢測儀、激光多普勒、皮溫測試儀等。其中，ICG熒光造影在近年的臨床研究中被認為是比較準確的評估手段。

ICG是一種可注入血管的熒光物質，在熒光定位儀發(fā)出的近紅外光的激發(fā)下發(fā)光,其安全性已經驗證，在眼科和肝膽外科中已有近50年的應用[1-2]。ICG被激發(fā)后發(fā)出的熒光在皮膚表面可見[3]，對皮瓣的血液灌注情況可給出直觀提示，因此ICG熒光造影被越來越多地應用在皮瓣血運的評估中[4]，但在穿支皮瓣灌注評估中的實際應用經驗較少[5-6]。

本研究對一系列穿支皮瓣術中ICG造影的情況和術后結果進行了回顧，擬對ICG皮瓣灌注造影的準確性和安全性進行評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年7月至2018年5月，ICG造影應用于15例皮瓣手術。患者平均年齡34.3歲，男9例（60%），女 6例（40%）。其中，帶蒂皮瓣 3例，游離皮瓣12例；股前外側穿支皮瓣3例，背闊肌皮瓣3例，肩胛皮瓣3例，顳淺預構擴張皮瓣2例，腓腸外側動脈穿支皮瓣1例，游離腹壁下動脈穿支皮瓣3例。

1.2 研究方法

本組患者均在術前進行碘過敏試驗[2]，過敏反應陽性者未納入。在皮瓣完全轉位到受區(qū)，血管吻合完畢且表皮縫合完成之后，在患者的外周靜脈中注射ICG造影劑4 mL（2.5 mg/mL），將手術室中所有光源關閉，用帶有近紅外激發(fā)光探頭的熒光定位儀（Photodynamic Eye，Hamamatsu Photonics K.K.，Hamamatsu，Japan）對皮瓣進行攝影30 min。如造影提示皮瓣灌注有異常，術中進行相關調整后再次造影，直到造影圖像穩(wěn)定不再變化。造影結果以錄像和圖片的形式保留。

1.3 造影結果解讀

ICG熒光造影可以從動脈和靜脈兩個角度來判定灌注情況。動脈方面，如皮瓣在5～10 min內完全亮起，表明帶有造影劑的動脈血進入皮瓣，提示動脈灌注正常，如皮瓣圖像未亮起或出現(xiàn)局部暗區(qū)，則提示暗區(qū)范圍內無動脈灌注[7]。靜脈方面，因為ICG藥物很少會滲出到組織間隙，如皮瓣的靜脈回流正常，靜脈推注造影劑30 min后皮瓣在激光發(fā)光下應該整體轉暗，如果30 min后皮瓣仍然處于高亮狀態(tài)，說明含有造影劑的血液淤積在皮瓣中沒有回流，提示存在靜脈回流障礙[8-9]。

1.4 造影效果評價

術中先使用主觀方法（如皮瓣顏色，毛細血管反應等）判斷皮瓣灌注情況，與ICG的造影結果進行比較。術后2周對皮瓣的成活情況進行評估，如出現(xiàn)局部壞死，將其壞死的面積與術中ICG的造影結果（主要參考最后一次）進行對比，判斷其符合程度。

2 結果

術中主觀判斷方法（毛細血管反應、皮緣出血和皮瓣顏色）除發(fā)現(xiàn)2例皮瓣靜脈回流較慢外，未發(fā)現(xiàn)其他灌注問題。術中ICG造影發(fā)現(xiàn)7例灌注問題，其中5例皮瓣遠端尖角無灌注，1例存在靜脈回流問題，1例同時存在遠端無灌注和靜脈回流問題，其中存在靜脈回流問題的2例與主觀判斷結果相符。

術中對7例發(fā)現(xiàn)灌注異常的皮瓣拆除縫線減張、切除遠端尖角等處理后，其中3例仍然存在灌注“暗區(qū)”，術后2周評估發(fā)現(xiàn)這3例皮瓣均出現(xiàn)了局部壞死，壞死區(qū)域的位置、范圍與術中最后一次ICG造影提示的“暗區(qū)”基本相符（圖1）。本研究中ICG測定皮瓣灌注范圍的準確率達100%。

圖1 典型病例Fig.1 Typical cases

3 討論

ICG在750～810 nm近紅外光激發(fā)下，會釋放熒光，多被用于眼底血管造影和肝臟造影。近年來，開始將ICG造影用于皮瓣血運的客觀監(jiān)測，其最大監(jiān)測距離是皮下1 cm以內[3]，隨血液進入真皮下血管網后，皮膚表面可觀察到熒光發(fā)光，直觀地反映皮瓣的灌注情況。另外，ICG的半衰期短，約為3 min，可在一次手術中反復多次使用，在臨床中具有極高的實用性[9]。

本回顧性研究中，ICG造影發(fā)現(xiàn)7例皮瓣有局部微循環(huán)障礙，而傳統(tǒng)的觀察方法僅發(fā)現(xiàn)2例微循環(huán)問題，提示ICG造影發(fā)現(xiàn)灌注問題的敏感性更高，能夠提示肉眼不易發(fā)現(xiàn)的皮瓣灌注問題。修復重建手術中，如全鼻再造、乳房再造等，皮瓣全部成活才能獲得最佳修復效果，而設計復雜且面積較大的皮瓣中極易發(fā)生遠端局部壞死。ICG造影在術中更敏感地發(fā)現(xiàn)了皮瓣灌注問題，可在術中進行相應處理，比如丟棄遠端無灌注的尖角、拆除部分縫線減張，加壓包扎，多吻合1套或1根血管改善灌注等。本組中有4例皮瓣經術中處理后循環(huán)改善，術后未發(fā)生局部壞死（圖2）。可以說ICG造影的應用有效降低了術后皮瓣局部壞死的發(fā)生率。

圖2 典型病例Fig.2 Typical cases

術后回顧皮瓣成活情況，發(fā)現(xiàn)3例術中處理后ICG造影仍無灌注的皮瓣遠端發(fā)生了壞死，其壞死的區(qū)域與術中造影提示的暗區(qū)基本符合。而術中造影提示灌注正常的皮瓣術后均全部成活，提示ICG對皮瓣灌注情況提示的準確性高。該結果與已有的相關報道結果一致[5，9-10]。

ICG除了用于檢測皮瓣的微循環(huán)外[11-18]，在皮瓣外科中還有很多其他的作用，例如在有多根穿支可供選擇的時候，可以夾閉一根進行造影，來判斷哪根是優(yōu)勢穿支；也有報道將ICG用于術前和術中穿支血管的定位[19-20]，但敏感性和準確性都較CTA定位低，不推薦單獨應用，但可以和其他定位手段聯(lián)合以輔助決策。另外，可以將ICG造影用于評估延遲皮瓣的血供建立情況，以確定二期手術的時機[21]。

ICG熒光造影的安全性已被驗證，但因其含有碘，故術前必須進行碘過敏試驗，文獻報道ICG造影在排除碘過敏后仍有4%～4.5%的過敏發(fā)生率[2]。ICG術中造影將一定程度延長手術時間約30 min，但該造影對于復雜修復重建手術而言，能提示灌注問題，使得術中有處理進行相應處理，有效降低了皮瓣術后遠端壞死的發(fā)生概率，極具實用價值，因此延長一定的手術時間是值得的。

4 結論

ICG測定皮瓣灌注情況的準確性高，且發(fā)現(xiàn)皮瓣灌注問題的敏感性更高。因此，ICG造影是一種安全、便捷、準確的皮瓣微循環(huán)檢測手段，能夠有效降低皮瓣局部壞死的發(fā)生率，在皮瓣外科中具有一定的實用價值。