李志陽 張新營(yíng) 陳永彩 袁正江

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm 以內(nèi)的骨折[1-2]。此處為松質(zhì)骨和密質(zhì)骨移形區(qū)域，當(dāng)受到外界暴力時(shí)易發(fā)生斷裂[3-5]。橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上最常見的骨折之一，發(fā)病率約為17%。隨著社會(huì)逐漸老齡化，骨質(zhì)疏松人群增加，橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率逐年增加。按照AO/ASIF分型，橈骨遠(yuǎn)端骨折分3種，其中C型為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。此型骨折關(guān)節(jié)面損傷最嚴(yán)重，患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)最困難[6-10]。單純傳統(tǒng)夾板、石膏外固定難以形成有效固定，極易造成復(fù)位丟失，使骨折塊之間無法穩(wěn)定，導(dǎo)致骨折畸形愈合以及腕關(guān)節(jié)功能障礙[11-13]。

目前，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，術(shù)中盡可能恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面完整，恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度、橈骨掌傾角、尺偏角，并在術(shù)后采取正確的康復(fù)鍛煉，是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，尤其是 C 型骨折的有效方法[4，7，14]。外固定架或掌側(cè)鎖定鋼板是治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折最常采用的手術(shù)方法[15-19]。我們對(duì)2014年10月到2017年10月收入我院的橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者分別采用外固定架或掌側(cè)鎖定鋼板進(jìn)行治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者均為橈骨遠(yuǎn)端C型骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：①橈骨遠(yuǎn)端C型新鮮骨折；②采用外固定架或掌側(cè)鎖定鋼板治療；③患者依從性好，隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折、陳舊性骨折、內(nèi)固定物周圍骨折的患者；②既往患側(cè)腕關(guān)節(jié)功能障礙或腕關(guān)節(jié)、橈骨遠(yuǎn)端畸形患者；③合并神經(jīng)、血管損傷或多發(fā)傷的患者；④長(zhǎng)期應(yīng)用激素、具有風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病等影響骨代謝疾病的患者；⑤合并重要器官損害，無法耐受手術(shù)的患者；⑥依從性差，無法完成隨訪的患者；⑦其他不符合納入條件的患者。

本組共納入30例患者。其中，男性12例，女性18 例；年齡 50～72 歲，平均（59.89±6.60）歲；C1 型 12例，C2型9例，C3型9例。本組中21例為摔傷，9例為交通事故傷，均為閉合新鮮骨折。

按手術(shù)方法不同，隨機(jī)分組。①掌側(cè)鎖定鋼板組：16 例（男 5 例，女 11 例），平均（59.52±7.04）歲；C1型7例，C2型5例，C3型4例。②外固定架組：14 例（男 7 例，女 7 例），平均（60.31±6.29）歲；C1 型5例，C2型4例，C3型5例。所有手術(shù)均為同一團(tuán)隊(duì)完成，兩組一般資料無明顯差異，具可比性（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

患者均為臂叢麻醉或全麻，仰臥位，患肢外展置于手術(shù)臺(tái)上，患肢上臂近端上止血帶。

1.2.1 掌側(cè)鎖定鋼板組

麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血、止血帶充氣加壓。取腕關(guān)節(jié)掌側(cè)Herry入路，切開皮膚及皮下組織，游離顯露橈動(dòng)脈。沿橈側(cè)腕屈肌和橈動(dòng)脈之間切開筋膜，牽開保護(hù)橈動(dòng)脈，顯露旋前方肌。沿橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)邊骨膜下剝離旋前方肌并向尺側(cè)牽開。暴露骨折斷端，清除骨折斷端間血腫，牽引骨折遠(yuǎn)端并手法復(fù)位骨折，克式針臨時(shí)固定，C型臂透視見骨折復(fù)位滿意、關(guān)節(jié)面基本平整后，取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定鋼板和鎖定螺釘固定骨折。若患者關(guān)節(jié)面塌陷或閉合復(fù)位失敗，于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)經(jīng)皮打入克氏針，通過克氏針撬撥復(fù)位骨折。骨缺損患者術(shù)中必要時(shí)可給予植骨。

1.2.2 外固定架組

麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血、止血帶充氣加壓。前臂輕度旋前并使腕關(guān)節(jié)尺偏并稍掌屈，通過第2掌骨打入2枚Schanz螺釘，方向垂直于骨干，并與手背呈45°。然后通過橈骨骨折近端打入2枚Schanz螺釘，方向垂直于橈骨干與前臂呈45°。C臂透視下定位遠(yuǎn)端雙球關(guān)節(jié)，使之位于頭月關(guān)節(jié)水平線上，并通過外固定架牽拉復(fù)位骨折，再次C臂透視骨折復(fù)位滿意，擰緊釘夾及雙球關(guān)節(jié)。若患者關(guān)節(jié)面塌陷或閉合復(fù)位失敗，于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)經(jīng)皮打入克氏針，通過克氏針撬撥復(fù)位骨折。骨缺損患者術(shù)中必要時(shí)可給予植骨。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后常規(guī)使用頭孢西丁3 d以預(yù)防感染。術(shù)后2～3 d換藥1次，術(shù)后14 d拆線。

1.3.1 掌側(cè)鎖定鋼板組

術(shù)中骨折固定穩(wěn)定的患者，術(shù)后不需要輔助石膏外固定。術(shù)后第1天即可開始患側(cè)手指屈伸、分指、并指、握拳等主動(dòng)活動(dòng)，以及腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等被動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后2周開始腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。

其余患者術(shù)后輔助掌側(cè)石膏托固定2周。術(shù)后第1天開始患側(cè)手指屈伸、分指、并指、握拳等主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后2周在疼痛能夠忍受的范圍內(nèi)，開始患側(cè)腕關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后4周根據(jù)患者X線復(fù)查情況決定是否開始腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。

1.3.2 外固定架組

C1型干骺端穩(wěn)定的患者，術(shù)后3周擰松外固定架遠(yuǎn)端雙球關(guān)節(jié)，在疼痛能夠忍受范圍內(nèi)，開始患側(cè)腕關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后6周開始患側(cè)腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。其余患者根據(jù)X線復(fù)查情況，4周左右擰松雙球關(guān)節(jié)，在疼痛能夠忍受的范圍內(nèi)開始患側(cè)腕關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后6周開始患側(cè)腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。所有患者術(shù)后8～10周拆除外固定架。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后隨訪1年。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。末次隨訪時(shí)測(cè)量患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，橈骨掌傾角、尺偏角，患側(cè)握力與健側(cè)握力比值，以及患側(cè)腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用Stata12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，計(jì)數(shù)資料以發(fā)生率表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，掌側(cè)鎖定鋼板組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于外固定架組，術(shù)中出血量多于外固定架組，但末次隨訪時(shí)橈骨掌傾角、尺偏角恢復(fù)水平優(yōu)于外固定架組（P＜0.05）；兩組骨折愈合時(shí)間、末次隨訪時(shí)患側(cè)腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度、患側(cè)握力與健側(cè)握力比值，患側(cè)腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評(píng)分均未見明顯差異（P＞0.05）；兩組患者均未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥（圖 1）。

圖1 兩組患者各觀察指標(biāo)的比較Fig.1 Comparison of each observation index between the 2 groups

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上最為常見的骨折類型之一[20-23]。隨著老年骨質(zhì)疏松人群的增多，橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病率逐漸升高[4-7]。絕大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折為低能量損傷，患者摔倒時(shí)手撐地后暴力傳導(dǎo)，關(guān)節(jié)面相互碰撞而造成骨折[8-13]。橈骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界區(qū)，骨質(zhì)疏松時(shí)骨小梁稀疏，受到外界暴力后，關(guān)節(jié)面相互擠壓碰撞，關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)更易造成損傷，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，即橈骨遠(yuǎn)端C型骨折[9，24]?？梢?，橈骨遠(yuǎn)端C型骨折常見于骨質(zhì)疏松人群。這種類型的骨折由于累及關(guān)節(jié)，嚴(yán)重影響患者的腕關(guān)節(jié)功能，如果不及時(shí)治療，患者腕關(guān)節(jié)功能受限，將嚴(yán)重影響日常生活。目前認(rèn)為，如果患者無手術(shù)禁忌，橈骨遠(yuǎn)端C型骨折建議手術(shù)治療。手術(shù)的目的是盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整，恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度、橈骨掌傾角、尺偏角，并予以堅(jiān)強(qiáng)固定。術(shù)后采取正確的康復(fù)鍛煉，最大程度恢復(fù)患者腕關(guān)節(jié)功能[14-17]。

由于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)有多根肌腱通過，如采用背側(cè)入路，并將鋼板置于背側(cè)，易造成術(shù)后肌腱激惹，嚴(yán)重時(shí)可能使肌腱發(fā)生斷裂，影響手術(shù)療效，并使患者常感覺腕關(guān)節(jié)不適[8，15]。因此，目前臨床上多采用掌側(cè)入路，將鋼板置于掌側(cè)。對(duì)于外固定架和掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折，已有多篇報(bào)道，均可達(dá)到較好的療效。為對(duì)照上述兩種手術(shù)方法的優(yōu)劣，我們進(jìn)行了本次隨機(jī)對(duì)照研究，設(shè)計(jì)了嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[2-11]。

結(jié)果顯示，外固定架組的手術(shù)時(shí)間明顯短于鎖定鋼板組，術(shù)中出血量也明顯小于鎖定鋼板組。說明外固定架的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)要低于掌側(cè)鎖定鋼板治療。但是患者末次隨訪時(shí)，外固定架組患者橈骨掌傾角、尺偏角低于鎖定鋼板治療組患者，說明外固定架對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的固定效果低于鎖定鋼板，術(shù)后易造成復(fù)位丟失。但是，術(shù)后兩組患者在腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度、患側(cè)握力與健側(cè)握力比值，以及患側(cè)腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評(píng)分等方面，均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明外固定架組患者的這種復(fù)位丟失并沒有明顯影響患者的腕關(guān)節(jié)功能。兩組患者的骨折愈合時(shí)間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明兩種手術(shù)方法均不會(huì)破壞骨折局部的血供。

4 小結(jié)

對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端C型骨折，采用外固定架治療的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小于采用掌側(cè)鎖定鋼板。外固定架固定骨折的牢固程度不如掌側(cè)鎖定鋼板，會(huì)造成術(shù)后患者一定程度的復(fù)位丟失。但是，這種復(fù)位丟失并不影響患者的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。由于本組納入的樣本量較小，今后仍需要大樣本量的多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，以進(jìn)一步補(bǔ)充論證。