雷 敏 宜

(東莞市大朗醫(yī)院 東莞 523770)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy)是指妊娠囊著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1種特殊類型的妊娠，屬于異位妊娠的范疇,其發(fā)生率為1/2226～1/1800,是剖宮產(chǎn)手術(shù)后潛在的嚴(yán)重遠(yuǎn)期并發(fā)癥。專家推薦，早孕期CSP的診治原則是：早診斷、早終止、早清除。治療分甲氨蝶呤藥物治療和手術(shù)治療,手術(shù)方法包括清宮術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)[1]。本研究對(duì)2014年1月～2017年12月間在廣東省東莞市大朗醫(yī)院婦科收治的孕7周以內(nèi)的Ⅰ型CSP患者106例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討B(tài)型超聲引導(dǎo)下負(fù)壓吸引術(shù)治療孕7周以內(nèi)的Ⅰ型CSP的安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2014年1月～2017年12月間，在廣東省東莞市大朗醫(yī)院婦科收治的孕7周以內(nèi)的未曾治療過(guò)的Ⅰ型CSP患者106例的臨床資料根據(jù)治療方法的不同分為兩組：B型超聲引導(dǎo)下負(fù)壓吸引術(shù)組(觀察組)67例；宮腔鏡檢查后負(fù)壓吸引術(shù)組(對(duì)照組)39例。

1.2 CSP的診斷、分型及治療成功的標(biāo)準(zhǔn)

超聲診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊,子宮內(nèi)膜線清晰；(2)子宮頸內(nèi)無(wú)妊娠囊；(3)妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處,部分凸向?qū)m腔或膀胱；(4)妊娠囊和膀胱之間肌壁變薄。

分型方法：根據(jù)超聲顯示的妊娠囊生長(zhǎng)方向及妊娠囊與膀胱見(jiàn)肌層的厚度分型[2]。Ⅰ型:①妊娠囊部分著床于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處,部分或大部分位于宮腔內(nèi),少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔;②妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；③妊娠囊與膀胱見(jiàn)肌層變薄，厚度>3mm；④彩色多普勒血流顯像(CDFI)：瘢痕處見(jiàn)低阻血流[3]。Ⅱ型：①、②同Ⅰ型；③妊娠囊與膀胱見(jiàn)肌層變薄，厚度<3mm；④同Ⅰ型。Ⅲ型：①妊娠囊完全著床于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；②宮腔及宮頸內(nèi)空虛；③妊娠囊與膀胱間肌層明顯變薄、甚至缺失，厚度<3mm；④同Ⅱ型。Ⅰ型為本研究的研究范圍，為內(nèi)生型。

負(fù)壓吸引術(shù)中清除全部妊娠囊，并在術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生難以控制的大出血需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分率表示，檢驗(yàn)方法采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、停經(jīng)時(shí)間、妊娠次數(shù)(孕次)、分娩次數(shù)(產(chǎn)次)、剖宮產(chǎn)次數(shù)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

組別例數(shù)年齡(歲)停經(jīng)時(shí)間(d)孕次產(chǎn)次剖宮產(chǎn)次數(shù)(次)觀察組6730.5±5.145.6±4.53.70±0.981.70±0.891.34±0.77對(duì)照組3931.1±4.244.9±3.93.50±1.011.65±0.921.36±0.80P值0.53540.41980.31870.78350.8991t值 0.62180.8100 1.00190.27550.1271

3 討論

CSP是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，是1個(gè)限時(shí)定義，僅限于在孕期(≤12周)；孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤(pán)植入”，到了中晚期則為胎盤(pán)植入及前置胎盤(pán)，即形成兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)(pernicious placenta previa)，故專家建議早診斷、早終止、早清除。CSP早孕時(shí)無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，或僅有類似先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，如陰道少量出血、輕微腹痛等[4]。而CSP早期終止妊娠行清宮術(shù)可造成手術(shù)中和術(shù)后難以控制的大出血。有研究認(rèn)為，CSP妊娠7周的妊娠囊與子宮肌層的附著相對(duì)疏松，易于剝離，故推測(cè)停經(jīng)7周以內(nèi)的CSP清宮手術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)較低。Birch等研究后建議，孕周≥8周Ⅰ型CSP行清宮術(shù)前需行術(shù)前預(yù)處理，如子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或甲氨蝶呤治療，以減少術(shù)中出血[5]。所以孕7周以內(nèi)CSP,特別是Ⅰ型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠主張直接行清宮術(shù)。

本研究組B型超聲引導(dǎo)下妊娠物清除術(shù)手術(shù)成果率高，與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)需宮腔鏡檢查等過(guò)程，手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短；可能因手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血較對(duì)照組少。宮腔鏡檢查費(fèi)用比B型超聲昂貴，且宮腔鏡下妊娠物切除術(shù)一般需麻醉下進(jìn)行，而B(niǎo)型超聲引導(dǎo)下妊娠物清除術(shù)可選擇無(wú)需麻醉下手術(shù)，降低了住院費(fèi)用，同時(shí)避免了宮腔鏡及麻醉風(fēng)險(xiǎn)。雖術(shù)中有活動(dòng)性出血發(fā)生，通過(guò)及時(shí)放置Foley導(dǎo)尿管宮腔球囊壓迫止血，療效滿意[6]。

綜上所述，B型超聲引導(dǎo)下妊娠物清除術(shù)及宮腔鏡下妊娠物切除術(shù)治療Ⅰ型CSP均安全有效，但B型超聲引導(dǎo)下妊娠物清除術(shù)更加方便、經(jīng)濟(jì)、快捷、出血少，可作為治療Ⅰ型CSP首先的治療方法。