毛姍姍,黃 群

江蘇省徐州市中醫(yī)院麻醉科,徐州 221000

高齡患者由于中樞神經功能的退化及體溫調節(jié)能力下降,在麻醉和手術應激等因素作用下更容易出現(xiàn)術后認知功能障礙(POCD)及寒戰(zhàn),影響患者的預后。右美托咪定(DEX)因其抑制呼吸輕而成為有效的鎮(zhèn)靜藥物,研究證實老年患者在椎管內麻醉下DEX負荷量的ED95為0.86 μg·kg-1,劑量高于0.5 μg·kg-1可導致血流動力學不穩(wěn)定[1]。本研究擬用0.5 μg·kg-1的DEX負荷量在10 min內泵注,之后用0.2～0.75 μg·kg-1·h-1的維持劑量,比較不同維持劑量DEX用于高齡患者在腰硬聯(lián)合麻醉下肢手術,術中鎮(zhèn)靜,預防寒戰(zhàn)反應及術后認知功能的影響,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月—2017年5月徐州市中醫(yī)院收治的擇期行椎管內麻醉下行下肢骨科手術的高齡患者75例,年齡80～95歲,性別不限,體質量40～91 kg,ASA分級Ⅱ或Ⅲ級75例患者分為L、M和H組,每組20例。排除標準:(1)有DEX過敏史;(2)嚴重緩慢型心律失常、傳導阻滯、病竇綜合征。

1.2 麻醉方法

兩組患者均無術前用藥,入室面罩吸氧,監(jiān)測生命體征,開放外周靜脈通路,靜脈滴注林格注射液6～8 mL/kg后,L3～L4間隙行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉(CSEA),蛛網膜下腔用藥為0.75%羅哌卡因2 mL用10%葡萄糖稀釋至2.3 mL,注藥時間30 s。待鎮(zhèn)痛完善,麻醉后10 min泵注DEX負荷劑量0.5 μg/kg,隨后L組患者0.2 μg·kg-1·h-1,M組為0.4 μg·kg-1·h-1,H組為0.75 μg·kg-1·h-1泵注維持,均于手術結束前30 min停藥。

1.3 觀察指標

(1)術中記錄DEX使用前(T0)、開始使用(T1)、手術開始后10 min(T2)、20 min(T3)、30 min (T4)以及1 h (T5)測量患者Ramsay評分、BIS值、平均動脈壓(MAP)和HR,如術中出現(xiàn)低血壓即收縮壓(SBP)<90 mmHg或MAP基礎值下降超過30% 加快輸液,麻黃堿6 mg靜脈靜注。如出現(xiàn)心動過緩,HR<45次/min,囑手術者暫停手術,給予阿托品0.5 mg靜脈滴注,必要時重復上述步驟。(2)觀察記錄患者術后寒戰(zhàn)分級、寒戰(zhàn)發(fā)生率。寒戰(zhàn)程度采用Wrench分級:0級為無寒戰(zhàn);1級為豎毛和/或外周血管收縮和/或外周青紫,但無肌顫;2級為僅一組肌群肌顫;3級為超過一組肌群肌顫;4級為全身肌顫。(3)于術前1 d和術后7 d分別測定簡易智力狀態(tài)量表(MMSE)評分,其范圍0～30分,包括時間、地點、定向力、注意力、計算力、命名、語言記憶復述及繪圖等11項內容。POCD判斷標準:以術前測試值為對照,術后測試值與術前值相比較降低≥2分時定義為發(fā)生POCD。滿分30分,分數(shù)越高表示患者的認知功能障礙越小。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 三組患者各時間點Ramsay評分、MAP、HR和BIS值的比較

隨時間延長右美托咪定劑量的增加,L、M、H三組Ramsay評分在T2、T3及T4時間點明顯高于T0、T1(P<0.05),且T2、T3及T4時間點M、H組均高于L組(P<0.05)。三組BIS值在T2、T3及T4時間點明顯低于T0、T1(P<0.05),且在同時間點M、H組均低于L組(P<0.05)。三組MAP、HR在T2、T3、T4時間點均明顯低于T0、T1(P<0.05),M、H 組低于L組(P<0.05),見表1。

2.2 三組患者圍手術期寒戰(zhàn)評分的比較

M、H組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低L組,P<0.05,見表2。

2.3 三組患者不同時間點MMSE評分及POCD發(fā)生率的比較

L、M、H組術后7 d MMSE評分較術前明顯降低,L、M、H組術后7 d POCD發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,見表3。

3 討論

老年患者股骨頸骨折、髖,膝關節(jié)置換手術多采用椎管內麻醉,但單獨椎管內麻醉可能存在鎮(zhèn)痛不全、患者緊張焦慮等劣勢。DEX是一種獨特的鎮(zhèn)靜藥物,無呼吸抑制、循環(huán)波動小,并具有良好的器官保護作用,適量的DEX輔助鎮(zhèn)靜既能減少因交感興奮引起的不良反應,又能使患者安全舒適地接受完手術治療。研究發(fā)現(xiàn),老年患者給予DEX負荷量1.0 μg/kg Ramsay評分5分的過度鎮(zhèn)靜發(fā)生率為60%,DEX負荷量的ED95為0.86 μg/kg,劑量高于0.5 μg/kg可導致血流動力學不穩(wěn)定[1]。因此本研究擬用0.5 μg/kg的DEX 負荷量在10 min 內泵注,之后用0.2～0.75 μgkg-1h-1的維持劑量,比較不同維持劑量DEX用于高齡患者在腰硬聯(lián)合麻醉下的下肢手術,術中鎮(zhèn)靜,預防寒戰(zhàn)反應及術后認知功能的影響。

表2三組患者寒戰(zhàn)評分及寒戰(zhàn)發(fā)生率的比較(n=20)

Tab.2Comparisonofgradeandincidencerateofshiveringofthreegroups(n=20)

組別0級1級2級3級發(fā)生率/%L組2163030.0M組2721010.0(1)H組291003.3(1)

注:(1)為L組比較,P<0.05。

表3三組患者不同時間點MMSE評分及POCD發(fā)生率的比較(n=20)

Tab.3ComparisonofMMSEscoreatdifferenttimepointsandPOCDincidencerateofthreegroups(n=20)

組別MMSE評分(x-±s)術前術后POCD發(fā)生率/%L28.9±1.127.8±1.5(1)10.0M28.7±1.227.1±1.0(1)6.7H28.7±1.027.7±1.3(1)6.7

注:(1)為同組術前比較,P<0.05。

表1 三組患者各時間點 Ramsay評分、BIS、MAP和HR的比較

注:(1)為與同組T1比較,P<0.05;(2)為與L組同時點比較,P<0.05。

研究發(fā)現(xiàn),隨時間延長DEX劑量增加,三組Ramsay評分在T2、T3及T4時間點明顯高于T0、T1,且T2、T3及T4時間點M、H組均高于L組。三組BIS、MAP、HR 值在T2、T3及T4時間點明顯低于T0、T1,且T2、T3及T4時間點M、H組均低于L組。老年患者在椎管內麻醉下Ramsay評分在3～4分時鎮(zhèn)靜最佳[2],M、H組Ramsay 評分在T3時間點之后高于4分,由于老年患者對鎮(zhèn)靜藥物更敏感,DEX效應也隨輸注劑量的增加和時間的延長而增加。有研究發(fā)現(xiàn)DEX 1 μg/kg在10 min 內泵注,之后用 0.2 μgkg-1h-1泵注,在開始使用后30～40 min達到最大鎮(zhèn)靜作用[3],本研究發(fā)現(xiàn)DEX 0.5 μg/kg在10 min 內泵注,之后用0.4 μgkg-1h-1泵注,使用后10 min達到最佳鎮(zhèn)靜效果。BIS是目前客觀監(jiān)測患者意識水平的指標,本研究發(fā)現(xiàn)L、M組能夠維持較好的鎮(zhèn)靜,H組在T4時間點出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜。與年輕患者比較老年患者的椎管內麻醉擴散范圍更廣,且DEX大劑量使用時其直接作用于心血管系統(tǒng)的α1受體,致使反射性HR減慢,對于老年患者若存在竇房結病變或迷走神經興奮時更容易產生心動過緩,伴隨著相關并發(fā)癥發(fā)生概率的增加,術中風險也增加。

寒戰(zhàn)反應是椎管內麻醉常見的并發(fā)癥,不僅使患者感到不適,而且還會使機體的代謝率和耗氧量、乳酸和CO2的生成明顯增加,加重心肺負擔,嚴重時可導致心肺衰竭,增加了患者手術和麻醉風險。而DEX作為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑(α2AR),主要激動α2AAR亞型,產生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛抗交感及抗寒戰(zhàn)反應等方面的作用。Abdel-Ghaffar等[4]研究發(fā)現(xiàn),單次給予18～60歲接受蛛網膜下腔神經阻滯患者0.3 μg/kg DEX能有效的緩解麻醉后寒戰(zhàn)反應、維持腰麻后血流動力學的穩(wěn)定并保持良好的鎮(zhèn)靜作用。本研究發(fā)現(xiàn),給予DEX 0.5 μg/kg負荷劑量后,以0.2～0.75 μgkg-1h-1泵入DEX能有效的緩解老年患者的圍手術期寒戰(zhàn)反應,隨著維持劑量的增加,寒戰(zhàn)反應的發(fā)生率降低,但是高劑量輸注容易出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、低血壓等不良反應,增加術中風險。DEX抗寒戰(zhàn)的機制可能因為α2腎上腺素能受體廣泛分布在體溫調節(jié)中樞下丘腦,激動α2腎上腺素能受體增大發(fā)生寒戰(zhàn)反應體溫范圍,降低發(fā)生寒戰(zhàn)反應的體溫閾值[5]。目前關于DEX降低體溫但又減少術后寒戰(zhàn)的關系及發(fā)生機制還有待進一步研究。

術后認知功能障礙是老年患者最常見的神經系統(tǒng)并發(fā)癥,目前尚無有效的治療手段。因此,預防術后認知功能障礙極為重要。研究發(fā)現(xiàn),給予DEX 0.8 μg/kg負荷劑量后,以0.3 μgkg-1h-1泵入DEX通過降低神經元特異性烯醇化酶、腫瘤壞死因子α、超氧化物歧化酶和白細胞介素-6濃度[6]、抑制β-淀粉樣蛋白預防術后認知能力障礙,產生腦保護作用。本次研究結果顯示,應用DEX的實驗組的術后MMSE評分優(yōu)于術前,但是高劑量(0.4～0.75 μgkg-1h-1)的M和H組術后不良事件發(fā)生率較高,說明不同劑量DEX均能產生認知能力保護作用,但高劑量應用使其不良事件較多。

綜上所述,DEX 0.5 μg/kg負荷量給予10 min,隨后以0.2～0.75 μgkg-1h-1泵注對于高齡患者術中有良好的鎮(zhèn)靜,并能夠減少寒戰(zhàn)反應,改善早期術后認知功能,但是高劑量泵注術中易出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜,低血壓、低心率等不良反應,0.4 μgkg-1h-1的DEX是患者較合適的臨床應用劑量。