林佳瑋,牛春波,劉銀銀,龔純貴

上海東方肝膽外科醫(yī)院儀器設備科,上海 200438

隨著目前醫(yī)改的推進,醫(yī)院藥品零加成、耗材零加成等措施的出臺,醫(yī)院成本控制問題更加凸顯。現(xiàn)代醫(yī)院手術離不開設備與醫(yī)用耗材的使用,而約占手術收入23%的醫(yī)用耗材已成為醫(yī)院成本控制及績效指標關注的重點。數(shù)據(jù)顯示,醫(yī)用耗材為繼藥品成本、人力成本之外的第三大醫(yī)療業(yè)務成本,目前醫(yī)療領域關于藥品成本、人力成本的各項研究已相對成熟,但關于醫(yī)用耗材的研究較少,大多數(shù)集中在高值耗材的研究上[1]。醫(yī)用耗材“兩票制”的出臺,也將壓縮流通環(huán)節(jié)、降低高值耗材虛高價格提上重要議事日程,但對不可計價醫(yī)用耗材的成本控制探討較少。手術室又是消耗醫(yī)用耗材種類最多、數(shù)量最大的成本中心,如何有效降低不可計價醫(yī)用耗材數(shù)量無疑有助于提高醫(yī)院經(jīng)營效率,優(yōu)化醫(yī)療資源配置?；诖讼敕?本研究分析手術室2012—2016年度不可計價醫(yī)用耗材數(shù)據(jù),為管理工作提供思路。

1 需求分析

醫(yī)用耗材是指患者在接受檢查和治療過程中使用的醫(yī)用衛(wèi)生材料。根據(jù)醫(yī)學性能不同,醫(yī)用耗材可以分為普通材料耗材、醫(yī)用高分子耗材與植入介入類耗材等;根據(jù)耗材的價格水平可以分為高值與低值醫(yī)用耗材。本研究的不可計價醫(yī)用耗材是指按規(guī)定不允許對患者另行收取費用而其費用已經(jīng)包含在相應治療費中的耗材,包括病區(qū)注射器、手術室最經(jīng)常使用的手術縫合類絲線、滅菌檢測類耗材等。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展,新型醫(yī)用衛(wèi)生材料在診斷、治療過程中的應用越來越多,表現(xiàn)在醫(yī)療費用構(gòu)成中,材料費在總費用中的比重不斷上升;表現(xiàn)在成本結(jié)構(gòu)上,醫(yī)用耗材成本與藥品支出、人員經(jīng)費共同構(gòu)成醫(yī)療機構(gòu)的三大主要運營成本[2]。 如何規(guī)范耗材使用行為和提高綜合效益,已成為大型綜合醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)濟管理水平的重要內(nèi)容。

2 相關耗材基本信息

2.1 業(yè)務量

上海東方肝膽外科醫(yī)院2012—2016年度醫(yī)院業(yè)務量總體平穩(wěn)。門診人次由2012年度的197 131人次提升至2015年度的242 770人次,2016年降為206 218人次;出院人次由2012年度的25 870人次提升至2015年度的28 642人次,2016年度降至22 443人次;手術例數(shù)由2012年度的7 442次小幅上升至2015年度的7 872次,2016年度手術例數(shù)略有減少,為7 581例,但5年手術例數(shù)相近。2016年度醫(yī)院業(yè)務量相比2015年度數(shù)據(jù)下滑,主要原因是安亭院區(qū)的開張運行分流了長海路院區(qū)部分病患數(shù)量,見表1、圖1。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計過程中還發(fā)現(xiàn),2012—2016年各年度全院手術中,肝膽類手術占手術例數(shù)的百分比驚人相似,均為86%,可見我院的肝膽外科特色十分鮮明,見表2。

2.2 手術室不可計價醫(yī)用耗材的統(tǒng)計

經(jīng)統(tǒng)計,2016年度醫(yī)院不可計價醫(yī)用耗材總金額為15 579 201.40元,相比2012年度,醫(yī)院不可計價醫(yī)用耗材總金額12 453 203.17元,同比增長25.10%,而手術量對比2012年度數(shù)據(jù)僅增長了1.87%。在2012—2016年度醫(yī)院不可計價醫(yī)用耗材總金額大幅增長的背后,手術室包括手術縫合類、清洗防銹類等在內(nèi)的不可計價醫(yī)用耗材金額均有不同程度的上漲,其百分比從2012年度的45.05%,上升到2016年度的55.20%。

從手術室不可計價醫(yī)用耗材總量分析,2016年合計8 600 194.30元,相比2012年度的5 609 862.90元,同比增長53.30%。從單臺手術消耗均值分析,2012年度的單臺753.81元上升到2016年的單臺1134.44元,同比增長50.49%。在醫(yī)院手術業(yè)務量連續(xù)5年平穩(wěn)的情況下,手術室不可計價醫(yī)用耗材占比卻逐年異常大幅增長,見圖2、圖3。

表1 2012—2016年度醫(yī)院門診量統(tǒng)計表

圖1 2012—2016年度醫(yī)院業(yè)務量統(tǒng)計圖

2.3 手術室不可計價醫(yī)用耗材分類

我們探討的不可計價醫(yī)用耗材是指按規(guī)定不允許對患者另行收取費用而其費用已經(jīng)包含在相應治療費中的耗材,包括病區(qū)注射器、紗布棉球等。而手術室最經(jīng)常使用的不可計價醫(yī)用耗材則包括手術縫合類絲線、清洗防銹類、滅菌檢測類、包裝類與外科能量類耗材,下面我們對以上幾類手術室不可計價醫(yī)用耗材在2012—2016年度中的消耗情況進行逐一分析。

2.3.1 手術縫合類

2012—2015年度醫(yī)院手術室手術縫合類耗材總量小幅增長,2015年度共計消耗567,865.00元,相比2012年度消耗金額522,338.00元同比增長8.72 %。2016年度由于安亭新院手術室的開張分流,長海路院區(qū)手術縫合類耗材共計消耗503,220.00元,相比2012年度數(shù)據(jù)下跌3.80%。從單臺手術消耗均值分析,2012年度的單臺70.19元到2016年的單臺66.38元,變化不大,見表3。

慕名而來的朱德進入講武堂并不順利。第一次沒考上，原因并非成績不好，而是籍貫不符。講武堂最初的定位是為云南服務，其招生范圍，一部分是在編的云南下級軍官，另一部分是云南本地的知識青年。據(jù)學者研究，招生的籍貫特別向文山、紅河方向傾斜，原因是這一帶面臨法國入侵，是未來的軍事重地。

表2 2012—2016年度醫(yī)院手術類型統(tǒng)計表

圖2 手術室不可計價醫(yī)用耗材分類統(tǒng)計圖(金額單位:元)

圖3 手術室與全院不可計價醫(yī)用耗材占比圖(金額單位:元)

2.3.2 清洗防銹類

經(jīng)統(tǒng)計,2012—2016年度醫(yī)院手術室清洗防銹類耗材消耗大幅異常增長。2012年度手術室共計消耗清洗防銹類耗材1 854 622.40元,2016年度手術室共計消耗清洗防銹類耗材高達3 481 620.80元,同比增長達到了驚人的87.73%,金額幾乎翻倍,而手術業(yè)務量并未明顯增多。我們通過數(shù)據(jù)分析著重研究了導致手術室清洗防銹類耗材數(shù)據(jù)異常上升的原因。

在醫(yī)院手術室清洗防銹類耗材消耗數(shù)據(jù)瘋狂增長的背后,XP極效多酶清洗液與傳統(tǒng)型多酶清洗劑5年間消耗增長數(shù)據(jù)異常突出。2012年度手術室XP極效多酶清洗液共計消耗494 560.00元,而2016年度共計消耗2 002 968.00元,同比暴增305%;2012年度傳統(tǒng)型多酶清洗劑共計消耗456 840.00元,2016年度共計消耗822 312.00元,同比增長高達80%。腹腔鏡多酶清洗劑于2013年度開始停用,故無數(shù)據(jù),其余清洗防銹類耗材消耗數(shù)據(jù)相對正常,見表4。

2.3.3 滅菌檢測類

2012年度化學指示標簽共計消耗124 200.00元,次年共計消耗241 544.00元,同比增長94.48%,2014年起停用;批量監(jiān)測化學指示卡于2013年起停用。如果剔除掉上述兩項數(shù)據(jù),2012—2016年度,醫(yī)院手術室Ruhof系列滅菌檢測類耗材用量占比總體線性度較高,見圖4。

2015年度起,引入滅菌袋、過氧化氫消毒用卡匣、化學指示膠帶等8種滅菌檢測類新耗材,共計消耗金額441 091.00元,2016年度由于手術業(yè)務量的減少共計消耗261 630.00元,見圖5。

2012—2016年度滅菌檢測類耗材消耗金額見表5。

2.3.4 包裝類

經(jīng)統(tǒng)計,2012—2016年度醫(yī)院手術室魯沃夫醫(yī)用無紡布消耗金額線性度較高,僅在2015年度有一點上升,見圖6、表6。

2.3.5 外科能量類

經(jīng)統(tǒng)計,2016年度醫(yī)院手術室外科能量類耗材共計消耗3 485 590.00元,手術量相比2015年度數(shù)據(jù)同比減少3.84%,外科能量類耗材消耗金額并未減少反而同比增長1.60%,2015年度外科能量類耗材共計消耗3 430 625.00元,見表7。

細化至對逐個消耗品進行研究,2013年度起手術室電刀回路板消耗總量減少,2012年度醫(yī)院手術室電外科設備(負極板)共計消耗715 090.00元,2016年度共計消耗1 062 000.00元,同比大幅增長48.51%。在手術業(yè)務量平穩(wěn)的現(xiàn)狀下對電外科設備(負極板)消耗金額異常大增的原因留下了疑問;2012—2016年度手術室三用刀消耗相比手術業(yè)務量總體線性度較高,手控刀筆于2012年度共計消耗51 600.00元后停用,見圖7。

表3 手術縫合類分析表(金額單位:元)

表4 清洗防銹類分析表(金額單位:元)

圖4 滅菌檢測類分析表I(金額單位:元)

圖5 滅菌檢測類分析表II(金額單位:元)

名稱2012年度2013年度2014年度2015年度2016年度合計I442 148.00483 088.00253 632.00247 864.00229 960.00合計II000441 091.00261 630.00總計(I+II)442 148.00483 088.00253 632.00688 955.00491 590.00

圖6 包裝類分析圖(金額單位:元)

名稱2012年度2013年度2014年度2015年度2016年度手術量7 4427 6568 0947 8727 581單臺手術消耗均值75.0677.9278.6087.6284.18

表7 外科能量類分析表(金額單位:元)

2014年度隨著強生超聲刀系統(tǒng)、華外超聲切割止血刀系統(tǒng)刀頭、柯惠高頻電外科手術系統(tǒng)附件三大新能量平臺的引入,醫(yī)院手術室氬氣增強電外科系統(tǒng)的消耗金額逐漸減少,2012年度共計消耗588 000.00元,2016年度共計消耗304 290.00元,同比減少48.25%,見圖8。

3 結(jié)果與改進

3.1 存在的問題

從上述數(shù)據(jù)分析結(jié)果看,外科能量類耗材占醫(yī)院手術室不可計價醫(yī)用耗材比例最高,清洗防銹類耗材5年內(nèi)消耗量同比增長高達87.73%,金額增幅幾乎翻倍,給醫(yī)院造成了較大的成本負擔。醫(yī)院手術室不可計價醫(yī)用耗材存在種類多、數(shù)量大、容易造成管理混亂等問題,由于其金額占比過高,給醫(yī)院造成了較大的經(jīng)濟負擔,故當前加強醫(yī)院手術室不可計價醫(yī)用耗材的成本管理工作刻不容緩。

圖7 外科能量類分析圖I(金額單位:元)

圖8 外科能量類分析圖II(金額單位:元)

為了有效控制醫(yī)院手術室不可計價醫(yī)用耗材的過快增長以達到醫(yī)院更高的經(jīng)營效率,本研究多次走訪了臨床科室進行實地調(diào)研,對于手術室清洗防銹類與外科能量類兩大不可計價醫(yī)用耗材消耗金額的異常反饋得出了以下總結(jié):(1)不能排除手術室對于不可計價醫(yī)用耗材的浪費使用;(2)感控要求增加了對于清洗防銹類耗材的使用;(3)腔鏡手術的比例增加;(4)手術器械的老化。

3.2 改進建議

建議手術室成立品管圈,即質(zhì)量管理小組,1962年由日本石川馨博士提出并創(chuàng)立[3]。根據(jù)自愿加入、成員多樣化的原則組織有關人員成立品管圈,手術室護士長即品管圈實施后的圈長,共同探討醫(yī)院手術室不可計價醫(yī)用耗材的管理方案并嚴格執(zhí)行,尋找手術室不可計價醫(yī)用耗材出現(xiàn)極大浪費現(xiàn)象的原因并且制定有效措施,在加強醫(yī)護人員相關培訓、完善手術室制度、加強人手進行監(jiān)督管理工作的基礎上更應創(chuàng)造手術室醫(yī)護人員對于不可計價醫(yī)用耗材的成本節(jié)約意識,減少對于醫(yī)院手術室不可計價醫(yī)用耗材不必要的浪費[4]。

此外,管理部門也應當加強完善對于醫(yī)療組的績效考核,切實減少手術室不可計價醫(yī)用耗材的不必要浪費。正是因為醫(yī)用耗材的復雜性和特殊性,給日常管理工作帶來很大難度,通過制定考核指標不僅能對醫(yī)院手術室不可計價醫(yī)用耗材的使用效果進行控制,更能對其使用流程進行規(guī)范。

與此同時,應當建立不可計價醫(yī)用耗材的動態(tài)監(jiān)控機制,儀器設備科應充分發(fā)揮其作用,根據(jù)臨床的實際需求確定采購數(shù)量[5],實時更新并且記錄手術室不可計價醫(yī)用耗材的使用情況和庫存量[6]。建立動態(tài)監(jiān)控機制有助于及時發(fā)現(xiàn)手術室不可計價醫(yī)用耗材管理的異常情況并作出相應的調(diào)整,在訂購需求超出常規(guī)用量時需加以說明[7]。

4 討論

醫(yī)用耗材管理工作貫穿于醫(yī)院的物流管理、醫(yī)療管理、財務管理、質(zhì)量管理、信息管理等,從耗材初期的訂購到最終使用至患者身上會流轉(zhuǎn)于醫(yī)院內(nèi)多科室多專業(yè)人員之間,而手術室是醫(yī)院所有科室中最為重要的科室之一,承載了所有的手術活動,所以降低手術室中不可計價醫(yī)用耗材的不必要浪費工作既至關重要又刻不容緩,是醫(yī)院管理活動中十分必要的一環(huán)。通過實施科學嚴謹?shù)某杀究刂拼胧┠軌蛴行У亟档褪中g室不可計價醫(yī)用耗材的浪費現(xiàn)象,從而減低醫(yī)療成本,提升醫(yī)院的管理質(zhì)量。不斷加強耗材管理水平更能有效提高醫(yī)院經(jīng)營效率并且優(yōu)化醫(yī)療資源配置,進而使得醫(yī)院整體服務水平有所提升,真真切切地解決老百姓的就醫(yī)難處,使得就醫(yī)不再困難、費用不再高昂,未來的中國必定是健康的中國。