周 凡,張云生,唐石駒

東莞康華醫(yī)院普外科,東莞 523000

小兒闌尾炎是臨床常見急腹癥,起病急、病情嚴重,如不及時治療可迅速發(fā)展為闌尾穿孔或彌漫性腹膜炎,甚至危及患兒生命[1]。闌尾切除術(shù)是治療小兒闌尾炎為主方法,但常因操作不當、腹腔膿液清除不徹底等導致術(shù)后出現(xiàn)腸粘連、腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥[2]。腸粘連是指腸管間、腸管與腹膜及其他內(nèi)臟間的不正常粘連[3]。一旦發(fā)生,患兒闌尾切除術(shù)1～2周內(nèi)會出現(xiàn)腹部不適或陣發(fā)性隱痛,伴腹痛、腹脹等,嚴重者可引發(fā)機械系腸梗阻。由于患兒年齡小,患兒家長多希望通過非手術(shù)方法治療;但保守治療僅能緩解癥狀,難以解除粘連,甚至極易出現(xiàn)新的粘連致病情加重。近年,腹腔鏡粘連松解術(shù)在成人患者中得到廣泛應用并取得顯著效果,但在小兒普外手術(shù)中研究較少。本研究報道腹腔鏡粘連松解術(shù)治療小兒闌尾切除術(shù)后腸粘連的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月—2017年6月東莞康華醫(yī)院治療的60例闌尾切除術(shù)后腸粘連患兒,隨機分為對照組和觀察組,每組30例。對照組男17例,女13例;年齡3～12歲,平均(9.63±4.21)歲;病程0.16 ～24個月,平均(13.68±3.54)個月;觀察組男18例,女12例;年齡4～12歲,平均(9.52±4.13)歲;病程0.16～25個月,平均(13.28±3.46)個月。兩組患兒在性別、年齡、病程等方面無差異,具有可比性。

納入標準:(1)患兒既往有闌尾切除術(shù)史,無其他腹部手術(shù)史;(2)臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、大便不規(guī)則、惡心、停止排便等;(3)慢性腹痛持續(xù)3個月以上,部位較固定;(4)經(jīng)X線片、B超及CT等影像學確診;(5)患兒家長知情并簽署同意書;(6)經(jīng)保守治療48 h癥狀不緩解。排除標準:(1)其他腹部手術(shù)導致的腸粘連患兒;(2)合并腹腔腫瘤、持續(xù)半年腸梗阻患兒;(3)腹部2次以上手術(shù)史患兒;(4)合并心、肝、腎等重要臟器功能病變患兒;(5)合并精神疾病患兒;(6)存在麻醉、手術(shù)禁忌證患兒;(7)術(shù)中探查腸管廣泛粘連、粘連緊密患兒。

1.2 手術(shù)方法

觀察組行腹腔鏡粘連松解術(shù)?；純簹夤懿骞苋?仰臥位;根據(jù)闌尾切除術(shù)切口部位及腸型位置,在臍上緣1 cm切口置入戳卡做觀察孔,置入氣腹針構(gòu)建氣腹,壓力維持在10～12 mmHg,置入腹腔鏡設備并探查患兒腹腔內(nèi)情況。在遠離腸粘連位置常規(guī)做2個操作孔,使用無損傷腸鉗進行腸牽引,保證粘連處有充足張力;使用超聲刀分離腸粘連部位,確保完全分離。觀察是否存在穿孔、腸梗阻等情況。如出現(xiàn)穿孔和損傷,需行縫合;若出現(xiàn)小腸梗阻等,則完全切除粘連部位及束帶;如原切口與腸管或腹壁粘連,則采用超聲刀分離粘連。反復沖洗腹腔后,在腸粘連部位涂抹防粘連凝膠,預防再次粘連,縫合切口。

對照組行常規(guī)開腹腸粘連松解術(shù)。患兒氣管插管全麻,取仰臥位,在原切口或腹部正中做切口,分離腸管與腹壁粘連,探查腹腔情況,依次分離粘連,解除梗阻,反復沖洗腹腔后,在腸粘連部位涂抹防粘連凝膠,預防再次粘連,縫合切口。術(shù)后禁食、禁水,并采用抗感染治療。

1.3 觀察指標

(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復時間、腹痛消失時間及住院時間;(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況;③術(shù)后6個月隨訪,采用FACT-L生活質(zhì)量評價量表從軀體活動功能、心理情緒、社交家庭功能及物質(zhì)生活4方面對患兒生活質(zhì)量進行評價,每維度評分25分,得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效

觀察組患兒的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復時間、腹痛消失時間及住院時間均明顯少于對照組(P<0.05),見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(5.00%對20.00%,P<0.05),見表2。

表1 兩組患兒手術(shù)療效比較

2.3 術(shù)后生活質(zhì)量評分

術(shù)后隨訪6個月,觀察組患兒的軀體活動、心理情緒、社交家庭及物質(zhì)生活各維度評分均明顯高于對照組(P<0.05),見表3。

3 討論

腸粘連是腹部手術(shù)的常見并發(fā)癥,發(fā)生率高達60%以上,一般患者臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹等癥狀,嚴重者會導致粘連性腸梗阻危及患者生命[4]。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步,腹腔鏡手術(shù)治療闌尾炎近年得到普遍應用。腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)損傷小,術(shù)后腸粘連概率降低,但仍有腸粘連發(fā)生[5-6]。關于腸粘連具體機制尚不完全明確,一般認為與手術(shù)出血、炎癥、感染及異物等因素密切相關[7]。闌尾切除術(shù)后,患者發(fā)生炎癥反應,導致腹膜釋放的纖維蛋白大量增加,部分患者通過巨噬細胞清除多余纖維蛋白,由再生間皮細胞覆蓋創(chuàng)面,避免出現(xiàn)粘連;但部分患者纖維蛋白不僅數(shù)量增大,而且腹膜纖溶性降低,纖維蛋白不能被及時吸收溶解,導致纖維細胞遷移并增殖,進而產(chǎn)生膠原纖維,形成組織化的纖維性粘連,即發(fā)生腸粘連[8-9]。兒童是闌尾炎多發(fā)人群,腹腔鏡闌尾切除術(shù)后有一定比例腸粘連發(fā)生;保守治療難以解除粘連,甚至可致病情加重。手術(shù)仍是目前治療闌尾切除術(shù)后腸粘連的最有效方法。但在治療小兒腸粘連時,需考慮如何減少創(chuàng)傷及炎癥反應,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

由于腸粘連導致腹脹,腹腔內(nèi)空間不足,置入氣腹針或穿刺時極易損傷腸管,使得腹腔鏡手術(shù)在治療腸粘連時一度受到安全性質(zhì)疑[10]。隨著腹腔鏡粘連松解術(shù)的不斷完善和成熟,其治療腸粘連及粘連性腸梗阻亦得到肯定。Sallinen 等[11]通過多中心隨機分組實驗表明,腹腔鏡手術(shù)治療小腸梗阻在安全性、術(shù)后恢復及減少住院時間方面較開腹手術(shù)更具優(yōu)勢。鞏照華等[12]對120例粘連性腸梗阻觀察發(fā)現(xiàn),腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)后腸道恢復時間、術(shù)中出血量及住院時間均明顯少于開腹手術(shù)。本研究結(jié)果表明,腹腔鏡粘連松解術(shù)患兒在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復時間、腹痛消失時間及住院時間方面顯著少于開腹腸粘連松解術(shù),與上述結(jié)果一致。其優(yōu)勢表現(xiàn)在:(1)手術(shù)時間較短。腹腔鏡手術(shù)不需關腹,手術(shù)在氣腹狀態(tài)下進行,腸管和腹壁粘連均被懸吊于腹壁上,觀察更直觀全面;手術(shù)牽拉粘連時要保證有一定張力,故分離更容易;超聲刀離斷節(jié)省時間,減少術(shù)中出血量[13]。(2)胃腸功能恢復較快。腹腔鏡手術(shù)不需開腹,只需1個觀察孔和2個操作孔,腸管不暴露在空氣中也不與醫(yī)療器械直接大面積接觸,減輕術(shù)中對漿膜損傷;同時還避免開腹手術(shù)腸管大范圍翻動,對腸道干擾小,利于術(shù)后胃腸功能恢復[14]。(3)住院時間較短。因腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,胃腸功能恢復快,并發(fā)癥少,有效減少患兒住院時間和家庭經(jīng)濟壓力。(4)在生活質(zhì)量方面。相較于粘連性腸梗阻這類急腹癥治療側(cè)重于挽救生命,小兒闌尾切除術(shù)后腸粘連的治療更應注重改善患兒生活質(zhì)量。腹腔鏡手術(shù)對患兒影響小,療效顯著,故患兒術(shù)后的軀體活動、心理情緒、社交家庭及物質(zhì)生活等維度的生活質(zhì)量均明顯優(yōu)于對照組。

表2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

表3 兩組患兒術(shù)后生活質(zhì)量評分比較

施行腹腔鏡粘連松解術(shù)治療小兒闌尾切除術(shù)后腸粘連時,應把握以下四個關鍵點:(1)確定觀察孔距離原切口5 cm以上,盡量選在臍周,能直視觀察,避免損傷患者腸管;處理創(chuàng)面止血時應避免使用電凝,多采用縫合止血以減少創(chuàng)面,從而避免術(shù)后再次發(fā)生粘連;(2)手術(shù)結(jié)束前,要仔細沖洗腹腔,全面清除腹腔膿液,避免炎癥反應[15];(3)嚴格遵守無菌操作,減少醫(yī)源性感染;(4)術(shù)中盡可能清除缺血組織,可用大網(wǎng)膜覆蓋,這樣即便術(shù)后出血粘連,也會因大網(wǎng)膜存在不發(fā)生廣泛性粘連。

可見,腹腔鏡粘連松解術(shù)治療兒童闌尾切除術(shù)后腸粘連效果顯著,創(chuàng)傷小,恢復快,術(shù)后并發(fā)癥少,利于提高患兒術(shù)后生活質(zhì)量,值得推廣。