侯麗芳，首云鋒

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院，重慶 401320)

非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)是一種在冠脈粥樣斑塊糜爛或破裂基礎(chǔ)上合并血管痙攣收縮、血小板凝集以及遠(yuǎn)端血管栓塞導(dǎo)致心肌急性缺氧、缺血的急性冠脈綜合征[1]。本病發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快、病死率高，一旦發(fā)病需即刻緩解心肌缺血、缺氧狀態(tài)并預(yù)防心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)是治療本病的早期侵入治療手段，可微創(chuàng)、高效地開(kāi)通犯罪血管，快速緩解心肌缺氧、缺血狀態(tài)，進(jìn)而降低本病的死亡率，然而PCI術(shù)后患者心肌損傷、心功能不全、術(shù)后再發(fā)心絞痛以及主要心血管事件(MACE)的發(fā)生率較高[3-4]。因此，如何提高PCI術(shù)后心功能，降低心肌損傷的嚴(yán)重程度以及再發(fā)心絞痛、MACE的發(fā)生率對(duì)于提高患者生存率、改善預(yù)后至關(guān)重要。目前對(duì)于PCI術(shù)后以上問(wèn)題的具體機(jī)制尚不明確，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌激素系統(tǒng)異常激活以及血管內(nèi)皮功能受損可加重心功能惡化和心肌細(xì)胞的損傷[5]。本研究觀察了丹參多酚酸鹽注射液對(duì)PCI術(shù)相關(guān)心肌損傷及術(shù)后再發(fā)心絞痛癥狀和神經(jīng)內(nèi)分泌激素、血管內(nèi)皮功能及心功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年8月—2017年6月我院收治的93例需進(jìn)行PCI術(shù)的NSTEMI患者為研究對(duì)象，患者均符合《非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》[6]有關(guān)NSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具備PCI術(shù)相關(guān)指征；首次發(fā)病；心電圖出現(xiàn)超過(guò)12 h的ST—T動(dòng)態(tài)改變；心肌梗死樣胸痛，可達(dá)數(shù)十分鐘；肌鈣蛋白I(cTnI)和/或肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高并超過(guò)正常值2倍以上；冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)至少有1支以上主血管閉塞或狹窄程度在75%以上；患者或家屬知情同意，簽署知情同意書(shū)。排除彌漫性冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端病變、不穩(wěn)定型心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死、穩(wěn)定型心絞痛、肥厚型心肌病者；肋間神經(jīng)痛與肋軟骨炎、心臟神經(jīng)痛者；風(fēng)濕性冠脈炎、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄、梅毒性主動(dòng)脈炎等引起的冠脈口狹窄或閉塞者；精神類疾病、惡性腫瘤、合并其他嚴(yán)重疾病、PCI禁忌證者；不能遵醫(yī)囑按時(shí)服藥者；對(duì)丹參多酚鹽酸注射液或丹參類藥物有嚴(yán)重不良反應(yīng)或過(guò)敏史者。將93例患者隨機(jī)分為觀察組47例及對(duì)照組46例，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 治療方法 對(duì)照組于PCI術(shù)前、術(shù)后持續(xù)給予拜阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健公司,J20080078)100 mg、辛伐他丁(成都華宇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050840)10 mg、比索洛爾(北京華素制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970082)5 mg口服，均每天1次；用藥1周后行PCI術(shù)：患者局麻后，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，肝素化處理后，在病變部位使用冠脈球囊擴(kuò)張1～2次，放置支架。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，于PCI術(shù)前7 d開(kāi)始給予丹參多酚酸鹽注射液(天津天士力之?huà)伤帢I(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20110011)150 mg加入生理鹽水250 mL中靜脈滴注，嚴(yán)格控制滴速，術(shù)后繼續(xù)給藥7 d。

表1 2組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè) 于PCI術(shù)前及術(shù)后6 h、12 h和24 h分別抽取2組患者靜脈血，使用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清cTnI含量，使用酶聯(lián)免疫熒光法測(cè)定CK-MB含量。

1.3.2 神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平檢測(cè) 于PCI術(shù)前及術(shù)后1周抽取患者空腹清晨靜脈血，采用免疫酶聯(lián)吸附法測(cè)定2組患者腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、去甲腎上腺素(NE)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、皮質(zhì)醇(Cor)水平。

1.3.3 血管內(nèi)皮功能檢測(cè) 于PCI術(shù)前及術(shù)后1周抽取患者空腹清晨靜脈血，采用放射免疫法測(cè)定2組患者血清一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素-1(ET-1)水平。

1.3.4 心功能指標(biāo)檢測(cè) 于PCI術(shù)前及術(shù)后1周采用多普勒超聲心動(dòng)圖檢查2組患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期容量(LVESV)、左室舒張末期容量(LVEDV)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVD)以及左室舒張收縮末期內(nèi)徑(LVS)。

1.3.5 隨訪再發(fā)心絞痛與MACE PCI術(shù)6個(gè)月后采用臨床隨訪或電話隨訪方式了解2組患者再發(fā)心絞痛與MACE發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組心肌損傷標(biāo)志物水平比較 2組PCI術(shù)前1周血清cTnI、CK-MB水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后6 h、12 h和24 h 2組上述指標(biāo)水平均高于治療前(P均<0.05)，且觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)上述指標(biāo)水平均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組PCI術(shù)前1周及術(shù)后6 h、12 h和24 h cTnI、CK-MB水平比較±s)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

2.2 2組手術(shù)前后神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平比較 2組PCI術(shù)前1周ACTH、NE、AngⅡ、Cor水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后1周2組上述指標(biāo)水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 2組手術(shù)前后心血管內(nèi)皮功能比較 2組PCI術(shù)前1周ET-1、NO水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后1周2組ET-1水平均下降(P均<0.05)，且觀察組水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；2組NO水平均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 2組手術(shù)前后神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平比較±s)

組別nAngⅡ/(ng/L)術(shù)前1周術(shù)后1周tPCor/(μg/L)術(shù)前1周術(shù)后1周tP觀察組47105.26±7.4161.17±4.795.122<0.05267.61±15.36213.14±10.767.137<0.05對(duì)照組46107.15±7.8282.73±7.644.583<0.05269.48±15.58230.25±12.035.231<0.05t0.7836.9730.8714.685P>0.05<0.05>0.05<0.05

2.4 2組手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較 2組術(shù)前1周LVESV、LVD、LVS、LVEF 、LVEDV比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后1周后2組LVESV、LVEDV、LVD、LVS均顯著下降(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)；2組LVEF均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 2組手術(shù)前后心血管內(nèi)皮功能比較±s)

表5 2組手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較±s)

組別nLVS/mm術(shù)前1周術(shù)后1周tPLVEF/%術(shù)前1周術(shù)后1周tP觀察組4733.27±4.4625.62±2.986.064<0.0539.06±6.8556.46±12.848.653<0.05對(duì)照組4633.12±4.3627.42±3.065.136<0.0540.23±6.3247.29±10.686.289<0.05t0.6734.6720.7844.899P>0.05<0.05>0.05<0.05

2.5 2組隨訪再發(fā)心絞痛與MACE發(fā)生情況比較觀察組PCI術(shù)后6個(gè)月再發(fā)心絞痛與MACE發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表6。

3 討 論

NSTEMI患者因梗死部位心肌細(xì)胞大量壞死，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重受損，機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被動(dòng)激活，引起血液ACTH、NE、AngⅡ、Cor含量急劇增高，在梗死早期，較高的激素含量可代償性加強(qiáng)受損的心肌功能，但持續(xù)分泌則會(huì)加重心肌損傷，可導(dǎo)致心室壁變薄，心肌收縮乏力，進(jìn)而引起血管內(nèi)皮功能受損、心功能嚴(yán)重下降[7]。相關(guān)研究表明，NSTEMI患者擇期進(jìn)行PCI術(shù)，開(kāi)放犯罪血管、恢復(fù)血流灌注，可有效降低患者致死率，改善臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量[8]。然而在PCI過(guò)程中，受放置支架個(gè)數(shù)、長(zhǎng)度以及球囊擴(kuò)張次數(shù)、時(shí)間的刺激，可引起心臟冠狀動(dòng)脈短暫的微循環(huán)障礙及缺血，以血清cTnI、CK-MB升高為主要表現(xiàn)的心肌損傷仍然是PCI術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥[9]。此外，由于導(dǎo)致NSTEMI的危險(xiǎn)因素依舊存在，PCI只是將狹窄血管病變解除，患者在術(shù)后仍然可能會(huì)出現(xiàn)心肌梗死、死亡等嚴(yán)重心臟不良事件[10]。如何進(jìn)一步提高NSTEMI患者的心臟功能、血管內(nèi)皮狀態(tài)，改善因PCI術(shù)造成的心肌損傷，對(duì)于提高患者生存率、降低MACE發(fā)生率至關(guān)重要。

表6 2組隨訪再發(fā)心絞痛與MACE比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

NSTEMI屬于中醫(yī)“心痛”“胸痹”等范疇，其病因病機(jī)是由于血瘀氣滯，不通則痛，需以活血化瘀為大法進(jìn)行治療[11]。相關(guān)研究表明，使用活血化瘀中藥可有效擴(kuò)張NSTEMI患者冠脈，增加血流量，具有改善循環(huán)、降低血脂效果[12]。中藥丹參具有化瘀、活血、止痛的功效。本研究所采用的丹參多酚酸鹽注射液其有效成分為丹參的水溶性物質(zhì)，其具有增加冠狀動(dòng)脈血流、緩解心肌缺血的作用，繼而抑制神經(jīng)內(nèi)分系統(tǒng)激活；丹參多酚酸鹽亦可加速血管內(nèi)皮遷移速率，提高內(nèi)皮祖細(xì)胞中ET-1、NO水平，促進(jìn)缺血部位血管修復(fù)與新生，減少介入手術(shù)所產(chǎn)生的不良反應(yīng)[13-14]。莫穎莉等[15]研究表明，丹參多酚酸鹽具有降低心肌損傷標(biāo)志物水平、保護(hù)心肌細(xì)胞、修復(fù)因心肌再灌注受損細(xì)胞并改善心功能的作用。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 h、12 h、24 h 2組cTnI、CK-MB水平均升高，但觀察組上述指標(biāo)水平顯著低于同期對(duì)照組；術(shù)后1周，2組ACTH、NE、AngⅡ、Cor、ET-1、LVESV、LVEDV、LVD及LVS水平均顯著降低，且觀察組上述指標(biāo)顯著低于對(duì)照組；2組NO、LVEF均較治療前明顯升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組；觀察組PCI術(shù)后6個(gè)月再發(fā)心絞痛與MACE發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。提示丹參多酚酸鹽注射液可顯著降低PCI術(shù)相關(guān)心肌損傷的嚴(yán)重程度及術(shù)后再發(fā)心絞痛的發(fā)生率，可顯著抑制機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌激素的激活，改善心血管內(nèi)皮功能與心功能，值得臨床推廣應(yīng)用。