劉彩霞

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院),湖北 十堰 442000)

新生兒胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome,MAS)是兒科臨床常見呼吸系統疾病[1]，在宮內或者在產婦分娩過程中，羊水很容易被胎糞污染，而胎兒吸入被污染的羊水后，造成氣道受阻，發(fā)生阻塞性通氣障礙進而引發(fā)肺部組織不同程度的炎性反應，臨床主要表現為胎兒出生數小時內出現呼吸困難、急促及發(fā)紺，并可伴有全身其他重要器官病變的綜合癥候。大量研究報道，MAS是常見病，臨床發(fā)病率為2%，病死率為7.5%～15.0%[2-3]。目前，臨床上暫無有效且簡單的治療方案或方法，這也是病死率較高的原因[4-5]。傳統治療方法包括持續(xù)氣道正壓通氣、使用血管擴張劑等，但臨床效果較差，為此急需一種安全可靠的方法。本研究選擇于我院接受治療的患兒，觀察高頻振蕩通氣(high frequency oscillatory ventilation,HFOV)聯合硫酸鎂治療MAS的臨床效果，為臨床診斷及治療提供參考，現分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年5月—2017年5月于我院就診并接受治療的MAS患兒128例，納入患兒均符合MAS診斷標準(《實用新生兒科學》)[6]。入組標準：①入組患兒資料均齊全，家屬均簽署知情同意書，院部倫理委員會批準實施；②分娩時，胎糞污染羊水或者在氣道內發(fā)現胎糞；③心臟超聲檢查顯示患兒肺動脈高壓。排除標準：①嚴重心、肝腎功能障礙或者損傷者；②食管氣管瘺或者氣漏者；③嚴重遺傳疾病或者免疫系統病變者；④無法配合完成本次試驗及治療者。將128例患兒隨機分為研究組與對照組，每組64例。研究組男34例，女30例；胎齡37～41(39.12±0.84)周；體質量(3 274±315)g；入院日齡(4.38±1.12)h；其中自然分娩26例，剖宮產38例。對照組男35例，女29例，胎齡38～42(39.78±1.02)周；體質量(3 294±325)g；入院日齡(4.65±1.33)h；其中自然分娩27例，剖宮產37例。2組患兒資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患兒均給予基礎性綜合治療，包括注意患兒的保暖，合理使用抗生素預防感染，對于并發(fā)氣胸患兒可予以胸腔閉式引流治療，保證患兒水電解質平衡，酌情使用多巴酚丁胺或者聯合多巴胺維持患兒的心血管功能。研究組在基礎性綜合治療上采用高頻振蕩通氣聯合硫酸鎂治療：將8%的硫酸鎂溶液采取微泵勻速注入，200 mg/kg，泵入速度為20～50 mg/(kg·h)，持續(xù)6 h。高頻振蕩通氣治療方法：采用Stephanie呼吸機，選擇最小壓力，調節(jié)振蕩頻率、振幅分別設置為10 Hz、40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，初始調節(jié)注意觀察，當觸到胸部可見明顯振動，即可依據p(CO2)水平調整振幅與頻率，初始平均呼吸道壓可以設定為10 cmH2O，當氧合作用不理想時可酌情調高，可以每間隔10 min增加1～2 cmH2O，增加至20 cmH2O為宜，保證最終的正常氧合，通氣6 h。

1.3 觀察指標 觀察2組患兒治療前及治療6 h后的動脈血氣指標及肺動脈收縮壓(PASP)變化，血氣指標包括pH值、動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]、血氧分壓[p(O2)]，統計2組患兒住院時間、氧暴露時間，同時比較2組治療后的臨床療效，對以上項目指標均做好記錄，以便錄入統計學分析。

1.4 療效評定標準 參照文獻[7]評定療效。顯效：治療后6 h患兒p(O2)提高>10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，而PASP下降>10 mmHg；有效：治療后72 h患兒p(O2)提高>10 mmHg，PASP下降>10 mmHg；無效：患兒治療后p(O2)以及PASP均無明顯變化。臨床總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 2組治療前后相關動脈血氣指標比較 治療前2組pH值、p(CO2)、p(O2)比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療后2組pH值、p(O2)、p(CO2)均有明顯改善，其中pH值、p(O2)較治療前均明顯上升，而p(CO2)明顯下降，差異均有統計學意義(P均<0.05)；治療后組間pH值比較差異無統計學意義(P>0.05)；研究組p(O2)較對照組明顯升高(P<0.05)，而p(CO2)較對照組明顯降低(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后相關動脈血氣指標比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組治療前后PASP比較 治療前2組PASP比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組PASP均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療后研究組PASP明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后PASP比較±s，mmHg)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3 2組氧暴露時間以及住院時間比較 治療后，研究組氧暴露時間和住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組氧暴露時間以及住院時間比較±s，d)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.4 2組臨床療效比較 研究組臨床治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，2=12.416，P<0.05。

3 討 論

大量臨床實踐及相關文獻報道提示，新生兒產時窒息、宮內窘迫癥是導致MAS的兩大主要因素，胎兒因窒息會排出胎糞，進而提高了對產婦羊水的污染，新生兒在初始的幾次呼吸中，有較大概率吸入了已經被胎糞污染的羊水，進一步導致呼吸道炎性反應，也可造成機械性呼吸道阻塞，臨床最常見表現為出生后新生兒發(fā)生呼吸窘迫，這也是導致新生兒呼吸衰竭的重要因素之一[8-9]。一旦出現呼吸衰竭，機體會因為酸中毒、缺血等對血管內皮細胞造成損傷，進而嚴重影響各種血管舒縮因子，其分泌與合成的平衡性失調，在早期可誘發(fā)患兒肺血管收縮，在后期可形成肺血管重塑，增加了缺氧性肺動脈高壓的發(fā)生率，最終影響肺血氧合程度，肺部血流量明顯降低，導致動脈血氧飽和度低，氧含量明顯不足，繼而組織缺血，患兒會出現全身性病變反應，各器官功能受損[10-11]。

當前，臨床治療MAS的主要方法包括高濃度氧療法、機械通氣法、血管擴張劑等，但臨床療效差，得不到預期的效果[12-13]。因此，臨床醫(yī)師及專家學者均在尋求一種簡單且療效可靠的方法或方案。目前關于高頻振蕩通氣結合硫酸鎂治療的報道較少。而國外大量研究證實，鎂能夠有效抑制缺氧缺血所造成胞漿鈣超載，對于Ca2+可以形成有效的阻滯作用，防止其順利進入平滑肌細胞，減少了Ca2+擴張血管的概率，同時也降低了肺部血管的阻力[14-15]。有學者對硫酸鎂的作用進行研究發(fā)現，鎂有利于PGI2的釋放，進而可以抑制PGF2所造成的血管收縮，且研究發(fā)現，鎂還能夠有效抑制兒茶酚胺的大量釋放，刺激并激活腺苷酸環(huán)化酶，調節(jié)平滑肌細胞，降低其對血管收縮的反應，促進肺血管的擴張[16]。

MAS患兒由于胎糞黏性高，流動性差，黏附于氣道，提高了機械性氣道阻塞的發(fā)生率，而硫酸鎂可以有效抑制乙酰膽堿，進而降低了乙酰膽堿對平滑肌細胞的促興奮作用，且對于緩解平滑肌痙攣有著較好的效果，非常有利支氣管的擴張，緩解氣道狹窄，減少阻塞發(fā)生。此外，研究證實硫酸鎂是一種鹽類分子，能夠有效增加患兒呼吸道黏膜表面的滲透壓，有效吸收周圍組織的水分，稀釋呼吸道分泌物，進而促進氣道內分泌物的快速排出，且硫酸鎂具有很好的利尿功效，可以促進氣道纖毛的運動，減緩氣道黏膜的水腫，減輕氣道阻塞癥狀，改善患兒呼吸困難[17-18]。

高頻振蕩通氣則是近年來臨床廣泛使用的方法，可以更好地建立起有效的人工通氣，快速恢復患兒的呼吸，同時還能夠降低其肺部的高負荷，有助于患兒肺部的充分休息，對于已經發(fā)生氣道阻塞的患兒，高頻振蕩通氣效果顯著。高頻振蕩通氣屬于一種低潮氣量通氣模式，且運用中可保持低呼吸壓力，能夠更好地促進患兒恢復呼吸，提高了氧飽和度，最終達到建立有效呼吸的目的。因此高頻振蕩通氣是目前臨床肺保護通氣的公認最佳策略，應用安全且有效，為公認的最佳呼吸模式。高頻振蕩通氣還能夠減少肺部損傷，增加肺復張，不會出現傳統機械通氣所導致諸多不良反應，保持了良好的肺部氧合效果，炎性反應小，呼吸道壓力較低，更不會出現傳統機械通氣的肺損傷。高頻振蕩通氣在呼吸道壓力以及低吸入氧濃度的狀況下可以有效進行氣體交換，這一特點避免了傳統通氣方法中因壓力收縮或者擴張所產生的氣壓傷害。諸多報道提示，早期使用高頻振蕩通氣能夠明顯降低持續(xù)性肺動脈高壓的發(fā)生率[19-20]。

本研究聯合使用高頻振蕩通氣與硫酸鎂治療MAS，通過高頻振蕩通氣促進患兒恢復呼吸，減輕炎性反應與肺損傷，降低肺動脈高壓，而硫酸鎂有效解除平滑肌痙攣，促進支氣管的擴張，進一步緩解了氣道狹窄，二者結合可快速排出氣道內的分泌物，改善患兒的呼吸，修復已經受損的氣道，共同作用下阻斷MAS的惡性發(fā)展，促進患兒恢復。結果顯示，研究組p(O2)顯著高于對照組，而p(CO2)明顯低于對照組，提示高頻振蕩通氣聯合硫酸鎂協同可明顯改善患兒的血氣指標。同時研究組患兒的PASP顯著低于對照組，臨床治療總有效率顯著高于對照組，住院時間、氧暴露時間均明顯短于對照組，可見高頻振蕩通氣聯合硫酸鎂能夠快速建立起患兒的有效呼吸，提高氧飽和度，縮短氧暴露時間，治療后患兒恢復較快，療效顯著。

綜上所述，高頻振蕩通氣聯合硫酸鎂治療MAS效果好，可有效促進患兒恢復呼吸，改善動脈血氣指標，縮短住院時間及氧暴露時間，為臨床治療提供了有價值的參考，值得進一步研究及應用。